Comprendre votre couverture santé aux États-Unis

La première fois que vous adhérez à une assurance santé américaine, il y a beaucoup à lire. L'assurance santé est déjà un sujet délicat en soi, et les termes employés sont peut-être nouveaux pour vous. Si certains mots de votre contrat vous laissent perplexe, vous n'êtes pas seul. Mais il est essentiel d'en maîtriser le vocabulaire pour savoir ce qui est couvert et ce qui ne l'est pas.

Voici une liste des termes courants de l'assurance santé, avec leur signification et des exemples concrets, pour que vous puissiez prendre des décisions éclairées sur les soins auxquels vous faites appel.

1Qu'est-ce qu'une assurance santé ?

L'assurance santé est une assurance à laquelle vous cotisez et qui vous aide ensuite à couvrir une partie de vos frais médicaux. Comme pour la plupart des assurances, vous payez une prime de base chaque mois. Ce paiement alimente un fonds dans lequel l'assureur puise pour régler les demandes de remboursement. Votre contrat contient de nombreuses clauses : quels médecins ou prestataires vous pouvez consulter, combien vous devez payer d'avance, quelle part des frais totaux l'assureur prend en charge (et quelle part reste à votre charge), et bien plus encore.

Lorsque vous avez besoin de soins, vous ou le prestataire consulté adressez une demande de remboursement à l'assureur pour les prestations reçues. L'assurance règle alors la demande dans les limites prévues par votre contrat. Vous recevrez probablement aussi une facture pour une partie des frais.

Il existe une multitude de formules d'assurance santé, aux garanties très différentes. L'étendue de la couverture varie elle aussi considérablement. Assurez-vous donc de savoir quels types de soins votre assurance couvre et combien chaque prestation vous coûtera.

L'assurance santé aux États-Unis expliquée simplement : aux États-Unis, l'assurance santé est une protection financière essentielle pour chaque particulier, chaque famille et chaque entreprise. Elle aide à couvrir les frais médicaux lorsqu'une personne ou une famille a besoin de soins. En général, elle est proposée par un employeur, achetée sur le marché ou obtenue via des programmes publics comme Medicaid et Medicare.

2La quote-part (coinsurance)

La quote-part désigne les frais que vous partagez avec votre assureur santé. Il s'agit d'un pourcentage du coût total de la prestation, après déduction de la franchise. Elle s'applique parfois à toutes les prestations, mais varie le plus souvent selon le type de soin. Vous paierez par exemple seulement 10 % pour un examen courant, mais 50 % pour une prestation complexe.

La forme habituelle de coassurance, que vous trouverez aussi dans votre contrat, est un partage : vous payez une part définie du coût total d'une prestation et l'assureur prend en charge le reste. La répartition la plus courante est 80/20 : l'assureur couvre 80 % des frais et les 20 % restants sont à votre charge.

3La quote-part et votre franchise (deductible)

La quote-part agit avec votre franchise sur le montant final de votre facture. Prenez le coût total et retranchez la franchise : la quote-part s'applique au montant restant.

Imaginons une facture de 1200 $, avec une franchise de 200 $ et une clause de quote-part de 80/20. Le montant total de la prestation (1200 USD) moins la franchise (200 USD) donne 1000 USD. Avec une coassurance 80/20, vous paieriez 20 % (soit 200 $, c'est-à-dire 20 % de 1 000 $). L'assureur prendrait en charge 80 % (800 $). Au total, vous avez payé 400 $ et votre assurance verse 800 $ pour couvrir le coût total de 1200 $.

4La coordination des prestations

On parle de coordination des prestations lorsque votre médecin ou un autre prestataire peut faire prendre en charge le coût d'un soin par plusieurs assureurs. Autrement dit, vous pouvez bénéficier des garanties de plus d'une assurance. Dans ce cas, votre prestataire vérifie précisément comment chaque assurance santé couvre les frais, puis organise le paiement par l'une ou les deux sources, selon les conditions de chaque contrat.

Si vous n'avez qu'une seule assurance, la question ne se pose pas : il n'y a aucune autre assurance avec laquelle coordonner les prestations.

5Comment fonctionne la coordination des prestations

Pour illustrer le mécanisme, imaginons que votre formule d'assurance verse jusqu'à 1000 USD par an pour une prestation donnée. Supposons que vous soyez aussi couvert par une seconde formule, celle de votre conjoint, qui verse jusqu'à 500 USD par an pour la même prestation. On parle alors de double assurance. Une fois le plafond annuel de votre formule principale atteint, vous pourrez peut-être encore faire prendre en charge les frais par la formule de votre conjoint. Le prestataire coordonne les prestations pour que chaque formule couvre une partie des frais.

Si votre formule principale prévoit une clause de quote-part 80/20 pour un type de prestation et que vous êtes doublement assuré, elle prend en charge 80 % des frais et votre seconde formule vous verse les 20 % restants. Grâce à la coordination des prestations entre les deux assurances, vous ne payez finalement rien de votre poche.

En revanche, si votre formule principale et votre seconde formule prévoient toutes deux une répartition 80/20, ce mécanisme ne s'applique pas. Une fois que votre formule principale a versé ses 80 %, la seconde ne couvre pas le solde, puisqu'elle n'aurait elle aussi payé que 80 %.

Supposons que votre formule principale prévoie une coassurance 50/50 et votre seconde formule une coassurance 80/20. La coordination des prestations ferait alors payer 50 % à la formule principale et 30 % à la seconde. Le total que vous recevriez s'élève toujours à 80 % : impossible de toucher deux fois les mêmes prestations.

6Le copay

Le copay est un montant fixe que vous payez lorsque vous recourez à certains soins. Votre assureur détermine les types de prestations concernés. Le copay peut s'appliquer de la même façon à toutes les garanties d'une formule, mais ce n'est pas obligatoire. C'est l'une des nombreuses raisons de bien connaître le détail de votre contrat : vous devez savoir quels frais vous assumez entièrement et lesquels vous ne payez qu'en partie. Le copay s'applique surtout aux consultations médicales courantes et à l'achat de médicaments. On le confond souvent avec la quote-part, mais ce n'est pas la même chose.

7La franchise (deductible)

La franchise est la somme que vous devez payer avant que votre assurance n'intervienne et prenne les frais en charge. Il s'agit d'un montant fixe, à régler de votre poche.

Plus la franchise de votre formule est élevée, plus vos primes sont généralement basses. La raison : avec une formule à franchise élevée, vous acceptez de payer vous-même une plus grande part des frais médicaux, et l'assureur vous demande donc des primes moins élevées.

Une formule à franchise élevée (HDHP) peut vous faire économiser sur les primes. Si vous avez un HDHP, pensez aussi à un compte d'épargne santé (Health Savings Account) : un compte d'épargne fiscalement avantageux qui peut vous aider à économiser encore davantage.

8Votre franchise en pratique

Pour illustrer le fonctionnement d'une franchise, imaginons que votre contrat prévoie une franchise de 50 $ pour la partie dentaire. Votre facture chez le dentiste s'élève à 475 $. Lorsque vous l'envoyez à l'assurance, seuls 425 $ vous sont remboursés, car les 50 premiers dollars restent à votre charge au titre de la franchise.

Bonne nouvelle : une fois réglée, la franchise ne s'applique plus jusqu'au début de la nouvelle période contractuelle, qui dure le plus souvent un an. Si vous retournez chez le dentiste un mois plus tard, vous ne payez pas une seconde fois la franchise, puisque vous l'avez déjà réglée avec la première facture de la période.

La franchise ne s'applique pas de la même façon à toutes les prestations et peut varier selon le type de soin, au sein d'un même contrat. Une personne peut ainsi avoir une franchise de 10 $ pour l'optique, de 50 $ pour les soins dentaires et aucune pour les médicaments.

La plupart du temps, la franchise est exprimée en montant annuel : elle repart donc à zéro à chaque renouvellement de votre contrat. Certaines prestations, comme les consultations médicales courantes, sont accessibles sans avoir d'abord atteint la franchise. Si votre contrat couvre aussi votre famille, chaque membre peut avoir sa propre franchise.

9Double couverture

On parle de double couverture lorsque vous êtes assuré auprès de deux assurances santé ou que vous avez souscrit une assurance complémentaire. C'est fréquent quand vous vous inscrivez via votre employeur, qui peut proposer plusieurs options d'assurance principale ainsi que des options supplémentaires pour le dentaire et l'optique.

Une personne peut être couverte par deux contrats, mais n'est inscrite comme assuré principal que sur l'un d'eux. L'assuré principal est la personne nommée en premier dans la police. La compagnie auprès de laquelle vous êtes assuré principal est appelée assureur primaire.

La manière dont vous êtes désigné dans ces contrats compte pour la coordination des prestations. Votre assureur primaire prend en charge la plus grande partie du coût d'un soin et est facturé en premier. Si vous êtes couvert par plusieurs contrats, les règles de coordination des prestations déterminent l'ordre dans lequel chaque assureur paie.

10L'intérêt d'une double couverture

À qui profite une double couverture ? Une personne assurée auprès de deux assurances santé peut en tirer parti et économiser beaucoup sur ses frais de santé. Quand le contrat principal cesse de payer, par exemple en raison d'une clause de participation aux frais, le second peut prendre le relais et couvrir le reste. L'assuré n'a alors parfois plus rien à payer.

11Délai de grâce

En assurance santé, le délai de grâce est la période que vous accorde l'assureur pour régler votre prime après la date d'échéance. Si vous ne payez pas à temps et n'avez toujours pas payé à la fin de ce délai, votre contrat peut être résilié.

Chaque contrat est différent : vérifiez les conditions du vôtre.

À noter : pendant le délai de grâce, l'assureur peut suspendre le paiement des remboursements jusqu'au règlement de la prime.

11.1Le délai de grâce selon l'Affordable Care Act

Selon l'Affordable Care Act (ACA), les personnes qui reçoivent des avances de crédit d'impôt sur leur prime et n'ont pas entièrement réglé leurs factures mensuelles bénéficient d'un délai de grâce de 90 jours, à condition d'avoir payé au moins un mois de leur police. Si elles ne règlent pas la totalité dans ce délai de 90 jours, leur couverture peut être résiliée.

12Plafond à vie

Comme son nom l'indique, le plafond à vie est le montant maximal que l'assureur verse pendant toute la durée du contrat. Lisez bien votre contrat : il peut prévoir deux plafonds, l'un pour vous et l'autre pour votre famille, pas forcément identiques. Bon à savoir : pour les contrats régis par l'ACA, les plafonds à vie en dollars sur les prestations de santé essentielles (« essential health benefits ») sont interdits ; on les trouve surtout dans les polices voyage et de courte durée.

13Assurance santé multi-États

Une assurance multi-États signifie que l'assureur propose un plan dans de nombreux États. Cela ne veut pas toujours dire que vous êtes couvert dans chacun d'eux. Là encore, lisez attentivement votre contrat avant de vous faire soigner ailleurs que dans votre État de résidence (celui indiqué dans votre contrat).

14Reste à charge (out-of-pocket)

Le reste à charge désigne les frais que vous payez vous-même, sans l'aide de votre assureur. Il peut correspondre au copay, à la coassurance, à la franchise ou aux trois, selon la facture et l'étape où vous en êtes dans le barème de votre plan. Le « plafond annuel » désigne le montant maximal que vous payez seul sur l'année, primes exclues.

15Maladie préexistante

Une maladie préexistante est une affection qui existait déjà avant le début du contrat. Certains contrats la couvrent, d'autres peuvent l'exclure totalement.

Les assurances souscrites sur le Marketplace public doivent couvrir les maladies préexistantes.

Les exclusions pour maladies préexistantes sont très courantes dans les assurances voyage et peuvent aussi s'appliquer aux contrats standard lorsque vous voyagez.

16Vous vivez aux États-Unis et prévoyez un voyage à l'étranger ?

Souscrire une assurance santé à l'étranger fait partie intégrante de tout voyage. Court séjour ou long séjour, assurez-vous que vos besoins médicaux soient couverts en cas d'urgence.

Assurance santé internationale ou assurance voyage ? L'assurance santé internationale s'adresse aux personnes qui comptent séjourner longtemps hors des États-Unis. Elle vous protège pendant votre séjour à l'étranger et couvre consultations, hospitalisations et autres soins. L'assurance voyage, elle, est conçue pour ceux qui ne partent que pour une durée limitée.

17L'essentiel à retenir

Les assurances santé peuvent dérouter. Avant de souscrire, parlez toujours à un représentant de l'assureur pour qu'il vous explique le fonctionnement. Une question sur de nouvelles conditions, une règle ou ce qui est couvert ? Il pourra vous aider. Pour une vue d'ensemble, consultez nos pages La santé aux États-Unis et L'assurance santé lors d'une installation aux États-Unis ; les différents modèles sont expliqués dans l'article HMO, PPO, POS & EPO.

L'essentiel

• Aux États-Unis, vous obtenez une assurance santé via votre employeur, le Marketplace ou des programmes publics comme Medicaid et Medicare.
• Vous payez d'abord la franchise (deductible), puis partagez les frais via la coinsurance, le plus souvent 80/20. Pour une facture de 1 200 $ et une franchise de 200 $, vous payez ainsi 400 $.
• Les copays sont des montants fixes par consultation ou médicament. Le plafond annuel de reste à charge limite ce que vous payez au total.
• Avec deux assurances, les plans coordonnent leurs prestations. Aucun ne rembourse plus que le coût du soin.
• Les assurés du Marketplace qui reçoivent des avances sur prime bénéficient d'un délai de grâce de 90 jours. Les plans du Marketplace doivent couvrir les maladies préexistantes.

Comment nous vous aidons

• ConsultationUne heure avec l'équipe : votre situation, vos questions, une réponse claire.
• S'installer aux États-UnisVisa, compte bancaire, impôts et lieu de vie : votre installation avec Mount Bonnell Advisors.
• Consultation visa et green cardLa voie vers les États-Unis qui vous correspond, clarifiée en un entretien.