La participation aux frais (coinsurance) dans l'assurance santé américaine

La coinsurance figure dans toutes les polices d'assurance santé américaines. Il s'agit de votre participation aux frais d'un traitement ou de soins médicaux, une fois que vous avez payé la franchise, qui se renouvelle en général chaque année.

La coinsurance est généralement exprimée en pourcentage et fixée dans la clause de participation aux frais du contrat. Le principe : l'assuré et l'assureur se partagent le coût de la prestation. Votre assurance paie la part couverte du traitement, et vous réglez le reste.

1La coinsurance en bref

• La coinsurance correspond aux frais que vous payez de votre poche une fois atteinte la franchise maximale de votre plan d'assurance santé américain.
• En général, l'assurance prend en charge le pourcentage le plus élevé d'une prestation médicalement nécessaire. Vous payez le reste.
• Si vous avez deux assurances santé américaines dont les clauses de coinsurance diffèrent, vous pourrez peut-être coordonner les deux pour qu'une plus grande part des frais soit couverte.
• Dès que vous avez atteint votre franchise annuelle, vous ne payez plus que le montant de coinsurance prévu par votre police.
  Retrouvez ici les termes et informations essentiels sur l'assurance santé aux États-Unis.

2La répartition en pourcentage

En règle générale, l'assurance supporte la plus grande partie du coût (le plus souvent sous forme d'un pourcentage plus élevé) de chaque prestation médicalement nécessaire.

Les répartitions courantes sont 70/30 ou 80/20. L'assurance prend en charge 70 % ou 80 %, et vous les 20 % ou 30 % restants. Bien entendu, ces pourcentages ne s'appliquent qu'une fois la franchise atteinte.

Prenons une facture médicale de 1 500 $ avec une franchise de 500 $ : vous payez d'abord ces 500 $. La coinsurance s'applique ensuite aux 1 000 $ restants. Avec une coinsurance de 20 %, vous payez au total 700 $ : les 500 $ de franchise, plus 200 $ de coinsurance.

Aux États-Unis, ce total de 700 $ s'appelle le « out-of-pocket », c'est-à-dire ce qui reste à votre charge. Avec 800 $, l'assureur prend ici en charge l'essentiel des frais, grâce au pourcentage plus élevé de la coinsurance.

3Votre coinsurance en pratique

Si vous avez la chance d'être couvert par deux assurances santé américaines (par exemple via l'assurance de votre conjoint ou partenaire) aux clauses de coinsurance différentes, l'une d'elles sert d'assurance principale lorsque vous déposez votre demande de remboursement. Dans la plupart des cas, la coinsurance du plan principal s'applique d'abord à vos dépenses, puis celle du plan secondaire couvre ce que le plan principal n'a pas pris en charge. Ce recours à deux plans pour couvrir les frais s'appelle la « coordination of benefits », la coordination des prestations.

La franchise se renouvelle et se paie chaque année. Une fois votre franchise annuelle atteinte, vous ne payez donc plus, jusqu'à la fin de l'année, que la part de coinsurance prévue par votre police. À ne pas confondre avec le « copay », un montant fixe par consultation ou par ordonnance.

Comprendre comment la coinsurance, la coordination des prestations et les deductibles fonctionnent dans votre plan vous permet d'économiser chaque année. Lisez attentivement toutes les conditions d'une police avant de choisir une assurance santé américaine ou de signer une renonciation. Ici vous trouverez un aperçu détaillé de l'assurance santé aux États-Unis, et sur notre page La santé aux États-Unis tout le reste sur les soins médicaux. Pour toute question, parlez-en à votre agent d'assurance afin de bien comprendre vos options.