Entender la cobertura del seguro médico en EE. UU.

Cuando te das de alta por primera vez en un seguro médico estadounidense, te toca leer mucho. El seguro médico ya es un tema delicado de por sí, y puede que los términos que se usan sean nuevos para ti. Si algunos conceptos de tu póliza te confunden, no eres el único. Pero merece la pena aprender el idioma para saber qué está cubierto y qué no.

A continuación tienes una lista de términos habituales del seguro médico, con su significado y ejemplos de uso, para que puedas decidir con criterio sobre las prestaciones que utilizas.

1¿Qué es un seguro médico?

El seguro médico es un seguro al que aportas dinero y que después te ayuda a cubrir parte de los costes de tu atención médica. Como en la mayoría de los seguros, pagas una prima básica cada mes. Ese pago va a un fondo con el que la compañía paga las reclamaciones. Tu contrato incluye numerosas condiciones: qué médicos o proveedores puedes visitar, cuánto tienes que pagar por adelantado, qué parte del coste total asume la aseguradora (y qué parte te toca a ti) y mucho más.

Cuando necesitas atención médica, tú o el proveedor al que acudes presentáis una reclamación a la aseguradora por los servicios recibidos. La aseguradora paga entonces la reclamación en la medida que fija tu contrato. Lo más probable es que también recibas una factura por una parte del coste.

Hay una gran variedad de planes de seguro médico, con prestaciones que pueden diferir bastante entre sí. El alcance de la cobertura también varía mucho. Así que asegúrate de saber qué tratamientos cubre tu seguro y cuánto te costará cada servicio.

El seguro médico en EE. UU., explicado fácil: en Estados Unidos, el seguro médico es una protección financiera clave para cualquier persona, familia o empresa. Ayuda a cubrir los gastos médicos cuando alguien necesita atención sanitaria. Por lo general, el seguro médico lo ofrece un empleador, se compra en el mercado o se obtiene a través de programas públicos como Medicaid y Medicare.

2Coaseguro (coinsurance)

El coaseguro es el coste que compartes con tu aseguradora. Se trata de un porcentaje del coste total del servicio una vez descontada la franquicia. En algunos casos se aplica igual a todos los servicios, pero lo normal es que varíe según el tipo de servicio. Por ejemplo, puede que pagues solo el 10 % de una revisión estándar, pero el 50 % de un servicio complejo.

La forma habitual de coaseguro, la que verás en tu contrato, es un reparto en el que tú pagas una parte fija del coste total de un servicio y la aseguradora cubre el resto. El reparto más común es 80/20: la aseguradora asume el 80 % de los costes y tú pagas el 20 % restante.

3Coaseguro y tu franquicia (deductible)

El coaseguro y tu franquicia determinan juntos tu factura final. Toma el coste total y réstale la franquicia. Lo que queda es el importe al que se aplica la cláusula de coaseguro.

Supongamos, por ejemplo, que tienes una factura de 1200 $ con una franquicia de 200 $ y una cláusula de coaseguro de 80/20. El importe total del servicio (1200 USD) menos la franquicia (200 USD) da 1000 USD. Con el coaseguro 80/20, tú pagarías el 20 % (es decir, 200 $, el 20 % de 1.000 $). La aseguradora asumiría el 80 % (800 $). En total, tú has pagado 400 $ y tu aseguradora paga 800 $ para cubrir el coste total de 1200 $.

4Coordinación de prestaciones

Se habla de coordinación de prestaciones cuando tu médico u otro proveedor puede cobrar un servicio a más de una aseguradora. Dicho de otro modo: puedes recibir prestaciones de más de un seguro. En ese caso, tu proveedor revisará con detalle cómo cubre los costes cada seguro médico y gestionará el pago de una o ambas fuentes según las condiciones de cada contrato.

Si solo tienes un seguro, no hay coordinación de prestaciones, porque no existe otra aseguradora con la que coordinarlas.

5Cómo funciona la coordinación de prestaciones

Para explicar cómo funciona, supongamos que tienes un plan que paga hasta un máximo de 1000 USD al año por un servicio concreto. Supongamos también que estás cubierto por un segundo plan de tu pareja, que paga hasta 500 USD al año por ese mismo servicio. Esto se conoce como doble cobertura. Cuando agotes los fondos de tu plan principal y alcances el límite anual, es posible que aún puedas cargar los costes al plan de tu pareja. El proveedor coordinaría las prestaciones para que cada plan asuma una parte del coste.

Si tu plan principal tiene una cláusula de coaseguro 80/20 para un tipo de servicio y tienes doble cobertura, el principal asume el 80 % del coste y el segundo plan te cubre el 20 % restante. Gracias a la coordinación de prestaciones entre ambos seguros, al final no pagas nada de tu bolsillo.

Pero si tanto tu plan principal como el segundo tienen un coaseguro 80/20, esto no funciona así. Después de que el plan principal pague el 80 %, el segundo no cubre el resto, porque también habría pagado solo el 80 %.

Supongamos que tu plan principal tiene un coaseguro 50/50 y el segundo un coaseguro 80/20. En ese caso, la coordinación de prestaciones haría que el principal pagara el 50 % y el segundo el 30 %. El total que recibirías siempre es del 80 %, y no hay forma de cobrar dos veces por lo mismo.

6Copago

El copago es un importe fijo que pagas al usar determinados servicios médicos. Tu aseguradora decide para qué servicios hay copago. Los copagos pueden aplicarse igual a todas las prestaciones de un plan, pero no tiene por qué. Es una de las muchas razones para conocer bien los detalles de tu contrato: debes saber qué costes pagas íntegramente y cuáles solo en parte. Los copagos son típicos en las visitas médicas normales y en la compra de medicamentos. A menudo se confunden con el coaseguro, pero no son lo mismo.

7Franquicia (deductible)

La franquicia es la cantidad que tienes que pagar antes de que tu aseguradora entre en juego y asuma los costes. Es un importe fijo que pagas de tu bolsillo.

Cuanto más alta es la franquicia de tu plan, más baratas suelen ser las primas. El motivo: con un plan de franquicia alta aceptas pagar de tu bolsillo una parte mayor de los gastos médicos, así que la aseguradora te cobra menos prima.

Con un plan de franquicia alta (HDHP) puedes ahorrar en primas. Si tienes un HDHP, plantéate también una cuenta de ahorro sanitario (HSA): un tipo de cuenta de ahorro con ventajas fiscales que puede ayudarte a ahorrar todavía más.

8Tu franquicia en la práctica

Para ver cómo funciona una franquicia, supongamos que tienes una franquicia de 50 $ en la parte dental de tu póliza. La factura del dentista es de 475 $. Cuando la presentas al seguro, solo te reembolsan 425 $, porque los primeros 50 $ corren de tu cuenta por la franquicia.

La buena noticia es que, una vez pagada, la franquicia ya no se aplica hasta que empieza el nuevo periodo del contrato, que en la mayoría de los casos es de un año. Si vuelves al dentista un mes después, no tienes que pagar la franquicia otra vez, porque ya la pagaste con la primera factura de ese periodo.

El deducible no se aplica igual a todas las prestaciones y, dentro del mismo plan, puede variar según el tipo de servicio. Por ejemplo, alguien puede tener un deducible de 10 $ para gafas y lentillas, otro de 50 $ para tratamientos dentales y ninguno para medicamentos.

Lo habitual es que el deducible se indique como importe anual. Es decir, vuelve a empezar de cero cuando se renueva tu plan. Algunas prestaciones, como las consultas médicas normales, puedes usarlas sin haber cubierto antes el deducible. Si tu plan de salud os cubre a ti y a tu familia, puede que cada miembro tenga su propio deducible.

9Doble cobertura

Hablamos de doble cobertura cuando estás asegurado en dos seguros médicos o has contratado un seguro médico complementario. Es muy habitual cuando te das de alta en el seguro a través de tu empresa, que puede ofrecerte muchas opciones de seguro principal y otras adicionales para dental y visión.

Una persona puede estar cubierta por dos planes de salud, pero solo figura como titular en uno de ellos. El titular es la persona asegurada que aparece en primer lugar en la póliza. La aseguradora con la que estás asegurado como titular se denomina aseguradora principal o primaria.

La forma en que figuras en estos contratos es clave para la coordinación de prestaciones. Tu aseguradora primaria asume la mayor parte del coste de un servicio y es la primera en facturarte. Si estás cubierto por más de un plan, las reglas de coordinación de prestaciones determinan el orden en que paga cada aseguradora.

10La ventaja del doble seguro

¿A quién le compensa tener doble seguro médico? Quien está asegurado en dos seguros puede aprovechar sus ventajas y ahorrar mucho dinero en atención sanitaria. Cuando el plan principal deja de pagar, por ejemplo por una cláusula de copago, el segundo plan puede entrar en juego y cubrir el resto. Es posible que el asegurado ya no tenga que pagar nada.

11Periodo de gracia

En el ámbito sanitario, el periodo de gracia es el plazo que te concede la aseguradora para pagar la prima de tu seguro médico después de la fecha de vencimiento. Si no pagas a tiempo y sigues sin pagar cuando termina ese plazo, pueden cancelar tu plan.

Cada plan de salud es distinto, así que revisa las condiciones de tu contrato.

Ten en cuenta que, durante el periodo de gracia, la aseguradora puede retener el pago de reclamaciones hasta que se abone la prima.

11.1Periodo de gracia según la Affordable Care Act

Según la Affordable Care Act (ACA), quienes reciben anticipos de crédito fiscal para la prima y no han pagado por completo sus facturas mensuales disponen de un periodo de gracia de 90 días. Solo se aplica si han pagado al menos un mes de su póliza. Si no pagan el total dentro de esos 90 días, pueden cancelarles la cobertura.

12Límite máximo vitalicio

Como su nombre indica, el límite vitalicio es el importe máximo que paga la aseguradora durante toda la vigencia del contrato. Revisa bien tu póliza, porque puede haber dos límites, uno para ti y otro para tu familia, y no tienen por qué ser iguales. Importante: en los planes regulados por la ACA están prohibidos los límites vitalicios en dólares para las prestaciones sanitarias esenciales ("essential health benefits"); este tipo de topes aparece sobre todo en pólizas de viaje y de corta duración.

13Seguro médico multiestatal

Un seguro médico multiestatal significa que la aseguradora ofrece un plan en muchos estados. Pero eso no siempre quiere decir que estés cubierto en todos ellos. Lee bien tu contrato antes de recibir tratamiento fuera del estado en el que tienes tu residencia (y que figura en tu póliza).

14Gastos de tu bolsillo (out-of-pocket)

Los gastos de tu bolsillo son los costes que pagas tú, sin ayuda de tu aseguradora. Pueden referirse al copago fijo, al coseguro, al deducible o a los tres, según la factura que tengas que pagar y el punto del plan de pagos en que te encuentres. El "máximo anual" es el importe que, como mucho, pagas tú solo en todo el año, sin contar las primas.

15Enfermedad preexistente

Una enfermedad preexistente es la que ya existía antes de que empezara el contrato de seguro. Algunos planes la cubren y otros pueden excluirla por completo.

Los seguros médicos contratados en el mercado oficial (Marketplace) tienen que cubrir el tratamiento de enfermedades preexistentes.

Las exclusiones por enfermedad preexistente son muy habituales en los seguros de viaje y también pueden aplicarse en planes estándar cuando estás de viaje.

16¿Vives en Estados Unidos y vas a viajar al extranjero?

Contratar un seguro médico internacional es parte esencial de cualquier viaje. Tanto si es una visita corta como una estancia larga, tienes que asegurarte de que tus necesidades médicas estén cubiertas en caso de emergencia.

¿Seguro médico internacional o seguro de viaje? El seguro médico internacional está pensado para quienes van a pasar una temporada larga fuera de Estados Unidos. Te protege mientras estás en el extranjero y cubre consultas médicas, hospitalizaciones y otros tratamientos. El seguro de viaje, en cambio, es para viajeros que solo van a estar fuera durante un tiempo concreto.

17Lo esencial

Los seguros médicos pueden resultar confusos. Antes de contratar, habla siempre con un representante de la aseguradora para que te explique cómo funciona. Si tienes dudas sobre nuevas condiciones o normas, o quieres saber si algo está cubierto, te ayudará a resolverlo. Tienes una visión general del tema en nuestras páginas Salud en EE. UU. y Seguro médico al mudarte a EE. UU.; las diferencias entre los modelos de seguro te las explicamos en HMO, PPO, POS & EPO.

En resumen

• En EE. UU. consigues seguro médico a través de tu empresa, del Marketplace o de programas públicos como Medicaid y Medicare.
• Primero pagas el deducible (deductible) y después compartes los costes mediante el coseguro (coinsurance), normalmente 80/20. Con una factura de 1.200 $ y un deducible de 200 $, pagas 400 $.
• Los copagos (copays) son importes fijos por consulta o medicamento. Lo que pagas tú en total lo limita el máximo anual de gastos de bolsillo.
• Con dos seguros, los planes coordinan sus prestaciones. Ninguno reembolsa más de lo que cuesta el tratamiento.
• Los asegurados del Marketplace con anticipos para la prima tienen un periodo de gracia de 90 días. Los planes del Marketplace deben cubrir enfermedades preexistentes.

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