Deductible : comment fonctionne la franchise aux États-Unis

Les franchises de l'assurance santé peuvent vite devenir un casse-tête, surtout lorsque vous comparez plusieurs plans ou que vous cherchez à savoir combien votre assurance actuelle prendra en charge pour une dépense précise. Si la franchise fonctionne généralement de la même manière quelle que soit la couverture, il en existe plusieurs types. 

Retrouvez ici les principaux termes et informations sur l'assurance maladie aux États-Unis.

Passons en revue les franchises courantes de l'assurance santé américaine, ce qu'elles signifient et comment elles s'appliquent. Vous pourrez ainsi estimer vous-même ce que votre assurance santé risque de vous coûter en plus de la prime.

1L'essentiel sur les deductibles de l'assurance santé américaine

• La franchise est le montant que vous payez vous-même pour les soins non préventifs avant que votre couverture ne prenne le relais.

• Les franchises peuvent être complexes, car la plupart des contrats en prévoient plusieurs. Elles dépendent du type de soins ou de couverture et s'appliquent à un ou plusieurs membres de la famille.

• Si vous ne savez pas comment fonctionnent les franchises de votre plan, vous risquez de payer les soins couverts plus cher que prévu.

• Il existe plusieurs franchises. Elles peuvent concerner un assuré ou toute la famille, les soins dans le réseau ou hors réseau de l'assureur, ou encore les médicaments sur ordonnance.

2Qu'est-ce qu'une franchise en assurance santé ?

La franchise est la somme que vous payez vous-même pour les soins couverts avant que votre assureur ne prenne une partie des frais en charge. Une fois cette franchise atteinte, l'assureur règle une partie du coût de vos soins. Ce partage s'appelle la coinsurance : par exemple, 80 % pour l'assureur et 20 % pour vous. Certains plans prévoient aussi, à la place d'une franchise et d'une coinsurance, un copay : un montant fixe, par exemple 25 $ ou 100 $, facturé par médicament sur ordonnance ou par consultation médicale. Certaines assurances ne prévoient aucune franchise pour les soins couverts. À noter aussi : les soins préventifs réalisés dans le réseau sont généralement pris en charge à 100 % par l'assureur.

Prenons un exemple concret : avec une franchise de 3 000 $, une intervention médicale à 2 500 $ est entièrement à votre charge. Si vous avez ensuite besoin d'une seconde intervention, elle aussi à 2 500 $, vous ne payez plus que 500 $ jusqu'à atteindre votre franchise. Votre assurance prend alors en charge une partie des frais restants, par exemple 80 %, et le reste (ici 20 %) reste à votre charge.

3Les types de franchises de l'assurance santé américaine

Aux États-Unis, les assurances santé appliquent souvent des franchises différentes selon les catégories de couverture. Mais même si les polices varient, les types de franchises restent les mêmes. En règle générale, plus la prime mensuelle est basse, plus la franchise est élevée.

3.1Franchise individuelle

La franchise individuelle indique combien chaque assuré doit payer pour ses soins couverts avant que la couverture ne s'applique. Si vous et votre conjoint partagez un même plan avec une franchise individuelle de 1 000 $, chacun de vous doit débourser 1 000 $ avant que l'assurance ne prenne sa part des frais.

Imaginons que vous dépensiez 1 000 $ en soins couverts et votre conjoint 500 $. Dans ce cas, vous ne paieriez plus, pour le reste de l'année, qu'un pourcentage de coinsurance et d'éventuels copays. Votre conjoint, lui, continuerait de payer l'intégralité des soins jusqu'à atteindre à son tour la franchise individuelle ou la franchise familiale.

Pour certains soins, comme les soins préventifs, la plupart des contrats ne prévoient aucune franchise. Certains plans n'appliquent ni franchise ni coinsurance aux consultations et aux médicaments sur ordonnance, mais un copay, c'est-à-dire un montant fixe.

3.2Franchise familiale

Alors que la franchise individuelle porte sur les dépenses de santé de chaque personne, la franchise familiale s'applique au total des dépenses de tous les assurés du même plan. Elle est souvent deux fois plus élevée que la franchise individuelle, quel que soit le nombre de membres de la famille couverts. Une fois la franchise familiale atteinte par le foyer, l'assurance commence à payer les soins couverts de chacun, même si certains membres n'ont pas encore atteint leur franchise individuelle.

Dans l'exemple précédent, la franchise individuelle était de 1 000 $. Supposons maintenant que le plan prévoie aussi une franchise familiale de 2 000 $. Si vous dépensez 2 000 $ pour vos propres soins, vous couvrez non seulement votre franchise, mais aussi celle de tous les autres assurés du plan, même s'ils n'ont pas atteint leur franchise individuelle.

3.3Franchises dans le réseau et hors réseau

Aux États-Unis, de nombreux plans prévoient deux autres types de franchises : dans le réseau et hors réseau. Certains plans, comme les PPO (Preferred Provider Organizations), passent des contrats avec un réseau défini de médecins, ce qui leur permet de proposer des tarifs avantageux. Si vous choisissez un médecin hors de ce réseau, les franchises sont en général plus élevées. Les franchises individuelle et familiale diffèrent souvent selon que les soins sont réalisés dans le réseau ou en dehors.

Une assurance américaine peut par exemple prévoir une franchise individuelle de 1 000 $ dans le réseau et de 2 000 $ hors réseau. Même principe pour la franchise familiale : sur ce même plan, elle peut s'élever à 2 000 $ dans le réseau et à 4 000 $ hors réseau.

Il est alors essentiel de savoir quelle franchise couvre vos frais et quels soins votre assurance prend en charge une fois ce montant atteint. Si vous avez réglé la franchise prévue pour les soins dans le réseau, l'assurance paie sa part. Pour les soins hors réseau, en revanche, vous devez toujours assumer 100 % des frais. Si vous consultez à la fois dans le réseau et hors réseau, il vous coûtera plus cher d'atteindre l'une ou l'autre franchise, ce qui peut réduire nettement l'intérêt de votre plan.

3.4Franchise sur les médicaments sur ordonnance

Les médicaments peuvent être couverts par un simple copay (un montant fixe), par une coinsurance avec franchise ou par une coinsurance sans franchise. Tout dépend du type d'assurance, de la catégorie de médicament et du fait que vous les obteniez ou non auprès d'un prestataire du réseau. La franchise applicable peut être, par exemple, la plus élevée des franchises du plan (individuelle ou familiale), ou un deductible spécifique aux médicaments sur ordonnance à atteindre avant que l'assurance ne les prenne en charge.

Un plan peut par exemple couvrir les génériques avec un copay direct de 25 $, et les médicaments préférentiels avec une coinsurance de 50 % sans franchise. Si l'assurance prévoit un deductible spécifique aux médicaments sur ordonnance, vous devez payer ce montant vous-même pour vos ordonnances avant que l'assurance ne prenne le relais, même si vous avez déjà atteint votre franchise.

Si vous prenez des médicaments réguliers, vérifiez, en comparant les assurances, qu'ils figurent bien dans la liste des prestations de chaque plan. Le comparateur de plans de Healthcare.gov peut vous y aider : au moment de choisir votre assurance santé américaine, vous y trouverez la liste des médicaments couverts et les coûts associés.

4Plafonds des franchises

Outre les deductibles, les copays et la coinsurance, un autre facteur important pèse sur vos dépenses avec une assurance santé américaine : le plafond annuel de frais restant à votre charge. Il fixe combien vous payez au maximum de votre poche chaque année. Si votre plan prévoit par exemple un plafond de 5 000 $, votre assureur prend en charge tous les frais pour le reste de l'année dès que vous avez payé ce montant pour des prestations couvertes.

Les primes et les frais non couverts par votre plan ne comptent pas dans ce plafond. Avec une assurance aux cotisations mensuelles plus élevées, le plafond de frais à votre charge est parfois atteint plus vite.

Les différents types de couverture, comme les soins auprès de prestataires dans ou hors du réseau, ou encore les médicaments sur ordonnance, peuvent aussi avoir des plafonds différents.

Pour 2026, le plafond des frais à votre charge pour les prestations dans le réseau est de 10 600 $ par personne et 21 200 $ par famille.

5Les questions à poser sur les franchises et les frais à votre charge

La franchise varie d'un plan à l'autre, et souvent au sein d'un même plan. Il est donc essentiel d'en connaître les montants et de savoir comment elle influe sur vos propres dépenses.

Pour savoir combien vous paierez réellement de votre poche, posez ces questions à votre assureur :

• À quelles prestations s'applique une franchise ?
• Certaines prestations sont-elles sans franchise ?
• Pour quelles prestations un copay remplace-t-il la franchise ?
• Pour quelles prestations une coinsurance s'applique-t-elle sans franchise ?
• Quels sont les montants maximums restant à ma charge ?

Avec ces réponses, vous verrez mieux quels plans vous conviennent et si une assurance à faibles cotisations mensuelles vaut le coup pour vos besoins de santé.

6Questions fréquentes (FAQ)

6.1Faut-il choisir une franchise plus élevée ?

Tout dépend. Si vous pensez utiliser souvent votre assurance santé, il peut être judicieux de payer un peu plus de primes au départ. Vous obtenez ainsi des deductibles plus bas et éventuellement un plafond plus bas. Vous ne voulez pas vous retrouver dans une situation où vous ne pouvez pas payer la franchise, et donc pas vous faire soigner. En revanche, si vous disposez d'une épargne de précaution pour couvrir ces cas et que vous utilisez peu votre assurance, une franchise élevée peut être une bonne idée, surtout combinée à un compte épargne santé.

6.2Pourquoi ouvrir un compte épargne santé ?

Un compte épargne santé (appelé HSA, Health Savings Account, aux États-Unis) associé à une assurance à franchise élevée présente plusieurs avantages, surtout si vous disposez d'une solide épargne de précaution et utilisez peu votre assurance. L'argent versé sur un HSA est exonéré d'impôt, et vous pouvez le retirer sans impôt pour régler des frais de santé éligibles. Les fonds d'un HSA peuvent aussi être investis et fructifier chaque année en franchise d'impôt ; tant que l'argent sert finalement à des soins de santé, il peut toujours être retiré sans impôt. Pour une vue d'ensemble du système de soins, consultez notre page La santé aux États-Unis ; pour le coût moyen d'une police, lisez Prime moyenne d'assurance santé aux États-Unis.

L'essentiel

• La franchise (deductible) est le montant que vous payez vous-même pour des prestations couvertes non préventives avant que l'assurance n'intervienne. Ensuite, la coinsurance s'applique généralement.
• Il existe des franchises individuelles et familiales, des montants distincts dans et hors du réseau, et parfois des franchises spécifiques pour les médicaments.
• Une fois la franchise familiale atteinte, l'assurance paie pour tous les membres, même ceux qui n'ont pas encore atteint leur franchise individuelle.
• Pour 2026, le plafond des frais à votre charge dans le réseau est de 10 600 $ par personne et 21 200 $ par famille.
• Une franchise élevée est intéressante si vous consultez rarement et avez de l'épargne, surtout avec un Health Savings Account.

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