Capire la copertura sanitaria negli USA

Quando ti iscrivi per la prima volta a un'assicurazione sanitaria americana, c'è parecchio da leggere. L'assicurazione sanitaria è già di per sé un tema delicato, e i termini usati potrebbero esserti nuovi. Se alcune parole della tua polizza ti confondono, non sei il solo. Ma imparare questa lingua è importante per sapere cosa è coperto e cosa no.

Qui sotto trovi un elenco dei termini più comuni dell'assicurazione sanitaria, con il loro significato ed esempi d'uso, così puoi decidere con cognizione di causa sulle prestazioni di cui usufruisci.

1Cos'è un'assicurazione sanitaria?

L'assicurazione sanitaria è una polizza in cui versi dei soldi e che in seguito ti aiuta a coprire una parte dei costi delle tue cure mediche. Come per la maggior parte delle assicurazioni, paghi un premio base ogni mese. Questo pagamento confluisce in un fondo da cui la compagnia paga i rimborsi. Il tuo contratto contiene numerose clausole: quali medici o strutture puoi consultare, quanto devi pagare in anticipo, quale quota dei costi totali copre l'assicuratore (e quale quota resta a tuo carico) e molto altro.

Quando hai bisogno di cure mediche, tu o la struttura a cui ti sei rivolto presentate una richiesta di rimborso alla compagnia per le prestazioni ricevute. L'assicurazione paga poi nella misura prevista dal tuo contratto. Probabilmente riceverai anche una fattura per una parte dei costi.

Esiste una grande varietà di piani sanitari, che possono differire per le prestazioni offerte. Anche l'ampiezza della copertura può variare molto. Assicurati quindi di sapere quali trattamenti copre la tua polizza e quanto ti costerà ogni singola prestazione.

L'assicurazione sanitaria negli USA spiegata in modo semplice: negli Stati Uniti l'assicurazione sanitaria è una protezione finanziaria importante per ogni persona, famiglia e azienda. Aiuta a coprire le spese mediche quando una persona o una famiglia ha bisogno di cure. In genere l'assicurazione sanitaria viene offerta dal datore di lavoro, acquistata sul mercato oppure ottenuta tramite programmi pubblici come Medicaid e Medicare.

2Compartecipazione (coinsurance)

Per compartecipazione si intendono i costi che dividi con il tuo assicuratore sanitario. Si tratta di una percentuale del costo totale della prestazione dopo aver detratto la franchigia. In alcuni casi vale per tutte le prestazioni, ma di solito cambia da un tipo di prestazione all'altro. Per esempio potresti pagare solo il 10 % per una visita standard, ma il 50 % per una prestazione complessa.

La forma più comune di coassicurazione, che trovi anche nel tuo contratto, è la ripartizione in cui tu paghi una certa quota del costo totale di una prestazione e l'assicurazione copre il resto. La ripartizione più diffusa è 80/20: l'assicuratore copre l'80 % dei costi e tu paghi il restante 20 %.

3Compartecipazione e franchigia (deductible)

La compartecipazione incide sul tuo conto finale insieme alla franchigia. Prendi il costo totale e sottrai la franchigia: l'importo che resta è quello a cui si applica la clausola di compartecipazione.

Mettiamo, per esempio, che tu abbia una fattura di 1200 $ con una franchigia di 200 $ e una clausola di compartecipazione 80/20. L'importo totale della prestazione (1200 USD) meno la franchigia (200 USD) fa 1000 USD. Con la coassicurazione 80/20 a tuo carico resterebbe il 20 % (cioè 200 $, il 20 % di 1.000 $). L'assicuratore coprirebbe l'80 % (800 $). In tutto hai pagato 400 $ e la tua assicurazione paga 800 $, coprendo così il costo totale di 1200 $.

4Coordinamento delle prestazioni

Si parla di coordinamento delle prestazioni quando il tuo medico o un'altra struttura può far coprire il costo di una prestazione da più di un'assicurazione. In altre parole, puoi ricevere prestazioni da più compagnie. In questo caso la struttura verifica con attenzione come i costi vengono coperti da ciascuna assicurazione sanitaria e poi chiede il pagamento a una o a entrambe, secondo le condizioni di ogni contratto.

Se hai una sola assicurazione, il coordinamento non serve, perché non c'è un'altra compagnia con cui coordinare le prestazioni.

5Come funziona il coordinamento delle prestazioni

Per spiegare come funziona, mettiamo che tu abbia un piano sanitario che per una certa prestazione paga fino a un massimo di 1000 USD all'anno. Mettiamo anche che tu sia coperto da un secondo piano del tuo partner, che per la stessa prestazione paga fino a 500 USD all'anno. In questo caso si parla di doppia copertura. Quando hai esaurito il tuo piano principale e raggiunto il massimale annuo, potresti ancora farti coprire i costi dal piano del tuo partner. La struttura coordinerebbe le prestazioni in modo che ogni piano copra una parte dei costi.

Se il tuo piano principale prevede una clausola di compartecipazione 80/20 per un certo tipo di prestazione e hai una doppia copertura, il piano principale copre l'80 % dei costi e il restante 20 % arriva dal secondo piano. Grazie al coordinamento tra le due assicurazioni, alla fine non paghi nulla di tasca tua.

Se però sia il piano principale sia il secondo prevedono una compartecipazione 80/20, questo meccanismo non funziona. Dopo che il piano principale ha pagato l'80 %, il secondo non copre il resto, perché anch'esso avrebbe pagato solo l'80 %.

Supponiamo che il tuo piano principale abbia una coassicurazione 50/50 e il secondo una coassicurazione 80/20. In questo caso, con il coordinamento, il piano principale paga il 50 % e il secondo il 30 %. Il totale che ricevi arriva sempre all'80 %: non c'è modo di ottenere le prestazioni due volte.

6Ticket fisso (copay)

Il copay è un importo fisso che paghi quando usufruisci di determinate prestazioni mediche. È la tua assicurazione a stabilire per quali prestazioni è previsto. Il copay può valere allo stesso modo per tutte le prestazioni di un piano, ma non è detto. È uno dei tanti motivi per cui conviene conoscere bene i dettagli del tuo contratto: devi sapere quali costi paghi per intero e quali solo in parte. Il copay si applica soprattutto alle normali visite mediche e all'acquisto di farmaci. Spesso viene confuso con la compartecipazione, ma non è la stessa cosa.

7Franchigia (deductible)

La franchigia è la somma che devi pagare prima che la tua assicurazione intervenga e copra i costi. Si tratta di un importo fisso che paghi di tasca tua.

Più alta è la franchigia del tuo piano, più bassi sono di solito i premi. Il motivo è semplice: con un piano a franchigia alta accetti di pagare di tasca tua una parte maggiore delle spese mediche, quindi l'assicuratore ti chiede premi più bassi.

Con un piano a franchigia alta (HDHP) puoi risparmiare sui premi. Se hai un HDHP, valuta anche un Health Savings Account: un conto di risparmio con vantaggi fiscali che può aiutarti a risparmiare ancora di più.

8La tua franchigia all'opera

Per spiegare come funziona una franchigia, mettiamo che tu abbia una franchigia di 50 $ per la parte dentistica della tua polizza. Il conto del dentista è di 475 $. Quando presenti la fattura all'assicurazione, ti vengono rimborsati solo 425 dollari, perché i primi 50 dollari restano a tuo carico come franchigia.

La buona notizia è che, una volta pagata, la franchigia non si applica più fino all'inizio del nuovo periodo contrattuale, che nella maggior parte dei casi dura un anno intero. Se un mese dopo torni dal dentista, non devi pagare di nuovo la franchigia, perché l'hai già saldata con la prima fattura di quel periodo.

La franchigia non si applica allo stesso modo a tutte le prestazioni e, all'interno dello stesso piano, può variare in base al tipo di prestazione. Per esempio, una persona può avere una franchigia di 10 $ per occhiali e lenti, una di 50 $ per le cure dentistiche e nessuna per i farmaci.

Di solito la franchigia è indicata come importo annuale: quando il piano si rinnova, la franchigia riparte da capo. Alcune prestazioni, come le normali visite mediche, puoi usarle senza aver prima coperto la franchigia. Se il tuo piano assicurativo copre sia te sia la tua famiglia, per ogni membro può valere una franchigia separata.

9Doppia copertura assicurativa

Si parla di doppia copertura quando sei assicurato con due assicurazioni sanitarie o quando hai sottoscritto un'assicurazione sanitaria integrativa. Succede spesso quando ti iscrivi all'assicurazione tramite il datore di lavoro, che può offrirti molte opzioni per il piano principale più opzioni aggiuntive per cure dentistiche e vista.

Una persona può essere coperta da due piani sanitari, ma risulta assicurato principale soltanto in uno. L'assicurato principale è la persona indicata per prima nella polizza. La compagnia presso cui sei assicurato principale si chiama assicuratore primario.

Il ruolo che hai in ciascun contratto conta per il coordinamento delle prestazioni. L'assicuratore primario copre la parte maggiore dei costi di una prestazione e ti fattura per primo. Se sei coperto da più piani, le regole di coordinamento delle prestazioni stabiliscono l'ordine in cui paga ciascun assicuratore.

10Il vantaggio della doppia copertura

A chi conviene avere una doppia copertura sanitaria? Chi è assicurato con due compagnie può sfruttarne i vantaggi e risparmiare parecchio sulle cure. Quando il piano principale smette di pagare, per esempio per una clausola di compartecipazione, il secondo piano può subentrare e coprire il resto. A quel punto l'assicurato potrebbe non dover pagare più nulla.

11Periodo di tolleranza

In ambito sanitario, il periodo di tolleranza (grace period) è il tempo che la compagnia ti concede per pagare il premio dopo la scadenza. Se non paghi in tempo e non hai pagato nemmeno alla fine del periodo di tolleranza, il tuo piano può essere disdetto.

Ogni piano sanitario è diverso, quindi controlla le condizioni del tuo contratto.

Tieni presente che durante il periodo di tolleranza la compagnia può sospendere il pagamento dei rimborsi finché il premio non viene saldato.

11.1Il periodo di tolleranza secondo l'Affordable Care Act

Secondo l'Affordable Care Act (ACA), chi riceve anticipi sui premi e non ha saldato per intero le fatture mensili ha diritto a un periodo di tolleranza di 90 giorni. Vale solo se ha pagato almeno un mese di polizza. Se non paga per intero entro i 90 giorni di tolleranza, la copertura può essere disdetta.

12Massimale a vita

Come dice il nome, il massimale a vita è l'importo massimo che l'assicurazione paga per tutta la durata del contratto. Leggi bene il tuo contratto: potrebbero esserci due massimali, uno per te e uno per la tua famiglia, e non è detto che coincidano. Da sapere: nei piani regolati dall'ACA i tetti a vita in dollari sulle prestazioni sanitarie essenziali ("essential health benefits") sono vietati; limiti di questo tipo li trovi soprattutto nelle polizze viaggio e di breve durata.

13Assicurazione sanitaria multistato

Un'assicurazione multistato significa che l'assicuratore offre un piano in molti Stati. Non sempre però sei coperto in tutti. Anche qui, leggi bene il contratto prima di farti curare in uno Stato diverso da quello in cui risiedi (e che è indicato nel contratto).

14Spese a tuo carico (out-of-pocket)

Le spese out-of-pocket sono i costi che paghi di tasca tua, senza l'aiuto dell'assicuratore. Possono corrispondere al copay, alla coassicurazione, alla franchigia o a tutte e tre, a seconda della fattura da pagare e del punto in cui ti trovi nel piano. Il "massimale annuo" indica quanto devi pagare da solo nell'arco di tutto l'anno, premi esclusi.

15Patologia preesistente

Una patologia preesistente è una malattia che c'era già prima dell'inizio del contratto. Alcuni piani la coprono, altri possono escluderla del tutto.

Le assicurazioni sanitarie sottoscritte sul marketplace pubblico devono coprire le patologie preesistenti.

Le esclusioni per patologie preesistenti sono molto comuni nelle assicurazioni viaggio e possono valere anche nei piani standard quando sei in viaggio.

16Vivi negli Stati Uniti e stai pianificando un viaggio all'estero?

Un'assicurazione sanitaria per l'estero è parte essenziale di ogni viaggio. Che tu parta per una breve visita o per un soggiorno più lungo, devi essere sicuro che le tue esigenze mediche siano coperte in caso di emergenza.

Assicurazione sanitaria per l'estero o assicurazione viaggio? L'assicurazione sanitaria per l'estero è pensata per chi intende restare a lungo fuori dagli Stati Uniti. Ti protegge mentre sei all'estero e copre visite mediche, ricoveri e altre cure. L'assicurazione sanitaria di viaggio è invece pensata per chi resta all'estero solo per un periodo definito.

17L'essenziale da ricordare

Le assicurazioni sanitarie possono confondere. Prima di sottoscrivere, parla sempre con un rappresentante della compagnia e fatti spiegare come funziona. Se hai domande su nuove condizioni o regole, o vuoi sapere se qualcosa è coperto, può aiutarti a risolvere. Per una panoramica completa trovi le nostre pagine Salute negli USA e Assicurazione sanitaria per il trasferimento negli USA; le differenze tra i modelli assicurativi te le spiega l'articolo HMO, PPO, POS & EPO.

In sintesi

• Negli USA ottieni un'assicurazione sanitaria tramite il datore di lavoro, tramite il Marketplace o con programmi pubblici come Medicaid e Medicare.
• Prima paghi la franchigia (deductible), poi dividi i costi con la coinsurance, di solito 80/20. Con una fattura di 1.200 $ e una franchigia di 200 $ paghi quindi 400 $.
• I copay sono importi fissi per ogni visita o farmaco. Il totale a tuo carico è limitato dal massimale annuo out-of-pocket.
• Con due assicurazioni i piani coordinano le prestazioni. Nessuno rimborsa più del costo della cura.
• Per chi è assicurato sul Marketplace con anticipi sui premi vale un periodo di tolleranza di 90 giorni. I piani del Marketplace devono coprire le patologie preesistenti.

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