Deductible: así funciona la franquicia del seguro médico en EE. UU.

Las franquicias del seguro médico pueden ser un tema complejo, sobre todo cuando comparas distintos planes o quieres averiguar cuánto pagará tu seguro actual por un gasto concreto. Aunque la franquicia suele funcionar igual sea cual sea la cobertura, en el seguro médico existen varios tipos de franquicia. 

Aquí tienes los conceptos e información más importantes sobre el seguro médico en EE. UU..

Repasamos las franquicias más habituales del seguro médico estadounidense, qué significan y cómo se aplican. Con esta información podrás hacerte una idea de cuánto podría costarte tu seguro médico además de la prima.

1Lo esencial sobre los deductibles del seguro médico en EE. UU.

• La franquicia del seguro médico es el importe que pagas tú por los servicios no preventivos antes de que entre en juego tu cobertura.

• Las franquicias pueden ser complicadas, porque la mayoría de las pólizas incluyen varios deductibles. Dependen del tipo de atención o de cobertura y se aplican a uno o varios miembros de la familia.

• Si no sabes cómo están reguladas las franquicias de tu plan, puede que acabes pagando por los servicios cubiertos más de lo que esperabas.

• Hay varios tipos de franquicia: pueden referirse a cada asegurado o a toda la familia, a servicios dentro y fuera de la red del seguro y a medicamentos con receta.

2¿Qué es la franquicia en un seguro médico?

La franquicia es la cantidad que pagas tú por los servicios cubiertos antes de que tu aseguradora empiece a asumir costes. Una vez alcanzada, la aseguradora cubre una parte del coste de tu tratamiento. Ese reparto se llama coinsurance y puede ser, por ejemplo, un 80 % a cargo de la aseguradora y un 20 % a cargo tuyo. Algunos planes, en lugar de franquicia y coinsurance, usan el llamado copay: pagas un importe fijo por cada medicamento con receta o visita médica, por ejemplo 25 o 100 dólares. Algunos seguros no tienen franquicia para los servicios cubiertos. Conviene saber también que los servicios preventivos prestados dentro de la red suelen estar cubiertos al 100 % por la aseguradora.

Veamos un ejemplo: si tienes una franquicia de 3.000 $ y te haces una intervención que cuesta 2.500 $, pagas tú el importe completo. Si más adelante necesitas una segunda intervención que también cuesta 2.500 $, solo pagas 500 $ hasta alcanzar la franquicia. A partir de ahí, tu seguro cubre una parte de los costes restantes, por ejemplo el 80 %, y tú pagarías el resto (en este caso, el 20 %).

3Tipos de franquicia en los seguros médicos de EE. UU.

En EE. UU. es frecuente que los seguros médicos tengan franquicias distintas para cada categoría de cobertura. Pero aunque las pólizas varíen, los tipos de franquicia que se aplican son los mismos. Por regla general, los seguros con primas mensuales más bajas tienen una franquicia más alta.

3.1Franquicia individual

La franquicia individual indica cuánto debe pagar cada asegurado por sus servicios cubiertos antes de que la cobertura entre en juego. Si tu pareja y tú tenéis un plan conjunto y la franquicia individual es de 1.000 $, cada uno tendrá que pagar 1.000 $ de su bolsillo antes de que el seguro asuma su parte.

Supongamos que tú gastas 1.000 $ en atención médica cubierta y tu pareja 500 $. En este ejemplo, durante el resto del año solo pagarías un porcentaje de coinsurance y los posibles copays. Tu pareja, en cambio, seguiría pagando el coste completo de los servicios hasta alcanzar su franquicia individual o la franquicia familiar.

Para algunos servicios, como los tratamientos preventivos, la mayoría de las pólizas no aplican franquicia. En algunos planes, las visitas médicas y los medicamentos con receta no tienen ni franquicia ni coinsurance: se cobra un copay, es decir, un importe fijo.

3.2Franquicia familiar

Mientras que la franquicia individual se refiere al gasto sanitario de cada persona, la franquicia familiar se aplica al gasto total de todos los asegurados del mismo plan. Suele ser el doble de la franquicia individual, independientemente de cuántos miembros de la familia tenga el plan. Cuando el hogar alcanza en conjunto la franquicia familiar, el seguro empieza a pagar los servicios cubiertos de cada uno, aunque algunos miembros no hayan alcanzado aún su franquicia individual.

En el ejemplo anterior, la franquicia individual era de 1.000 $. Supongamos ahora que el plan tiene además una franquicia familiar de 2.000 $. Si gastas 2.000 $ en tu propio tratamiento, cubres no solo tu franquicia, sino también la de todos los demás asegurados del plan, aunque no hayan alcanzado su franquicia individual.

3.3Franquicias dentro y fuera de la red

Muchos planes en EE. UU. tienen dos tipos más de franquicia: dentro de la red y fuera de la red. Algunos planes, como los PPO (Preferred Provider Organizations), firman contratos con una red concreta de médicos, lo que les permite ofrecer servicios a precios reducidos. Si eliges un médico fuera de esa red, las franquicias suelen ser más altas. La franquicia individual o familiar suele ser distinta según el servicio se preste dentro o fuera de la red.

Un seguro estadounidense puede tener, por ejemplo, una franquicia individual de 1.000 $ dentro de la red y de 2.000 $ fuera de ella. Lo mismo ocurre con la franquicia familiar: en ese mismo plan podría ser de 2.000 $ dentro de la red y de 4.000 $ fuera.

En este caso es fundamental que tengas claro qué franquicia cubre tus gastos y qué servicios asume tu seguro una vez alcanzada. Si has pagado la franquicia acordada para servicios dentro de la red, el seguro paga su parte. Pero en los tratamientos fuera de la red tendrás que seguir pagando el 100 % de los costes. Si usas proveedores dentro y fuera de la red, te costará más alcanzar cualquiera de las dos franquicias, y eso puede reducir mucho el valor de tu plan.

3.4Franquicia para medicamentos con receta

Los medicamentos pueden estar cubiertos con un simple copay (un importe fijo), con coinsurance y franquicia o con coinsurance sin franquicia. Cuál se aplica depende del tipo de seguro, de la categoría del medicamento y de si lo obtienes a través de un proveedor de la red. La franquicia aplicable puede ser, por ejemplo, la más alta del plan (individual o familiar) o un deductible específico para medicamentos con receta que hay que alcanzar antes de que el seguro los cubra.

Un plan podría, por ejemplo, cubrir los genéricos con un copago directo de 25 $ y los medicamentos preferentes con un coinsurance del 50 % y sin franquicia. Si el seguro prevé un deductible específico para medicamentos con receta, tendrás que pagar ese importe en recetas antes de que el seguro asuma los costes, aunque ya hayas alcanzado la franquicia.

Si tomas medicamentos concretos, al comparar seguros conviene comprobar que estén incluidos en la cobertura de cada plan. Te puede ayudar, por ejemplo, el buscador de planes de Healthcare.gov. Allí, mientras eliges el seguro médico adecuado en EE. UU., puedes consultar la lista de medicamentos cubiertos y sus costes.

4Importes máximos de las franquicias

Además de los deductibles, los copays y la coinsurance, hay otro factor clave que influye en lo que acabas pagando con tu seguro médico en EE. UU. Un tope máximo fija cuánto tienes que pagar de tu bolsillo cada año por tu plan. Si, por ejemplo, ese máximo es de 5.000 $, en cuanto hayas pagado esa cantidad por servicios cubiertos, tu aseguradora se hace cargo de todos los costes durante el resto del año.

Las primas y los costes que tu plan no cubre no cuentan para alcanzar el tope máximo de gastos propios. Con los seguros de cuotas mensuales más altas, a veces ese máximo se alcanza antes.

Los distintos tipos de cobertura, como la atención de proveedores dentro o fuera de la red o los medicamentos con receta, también pueden tener topes máximos diferentes.

Para 2026, lo máximo que tendrás que pagar de tu bolsillo por servicios dentro de la red es 10.600 $ por persona y 21.200 $ por familia.

5Las preguntas que debes hacer sobre gastos propios y deducibles

Como el deducible del seguro médico cambia de un plan a otro, y a menudo incluso dentro del mismo plan, es importante conocer las cantidades concretas y saber cómo pueden afectar a lo que pagas tú.

Para saber cuánto dinero acabarás pagando de tu bolsillo, hazle estas preguntas a tu aseguradora:

• ¿A qué servicios se aplica un deducible?
• ¿Hay servicios sin deducible?
• ¿En qué servicios hay un copay en lugar de un deducible?
• ¿Qué servicios tienen coinsurance sin deducible?
• ¿Cuál es la cantidad máxima que tendré que pagar yo?

Con estas respuestas podrás ver mejor qué planes te encajan y si un seguro con cuotas mensuales bajas compensa según tus necesidades de salud.

6Preguntas frecuentes

6.1¿Conviene elegir un deducible más alto en el seguro médico?

Depende. Si crees que vas a usar el seguro médico a menudo, puede tener sentido pagar algo más de prima por adelantado. Así tendrás deductibles más bajos y quizá también un tope máximo menor. Lo último que quieres es verte en una situación en la que no puedas permitirte el deducible y, por tanto, te quedes sin tratamiento. Pero si tienes un fondo de emergencia que cubra esos casos y no usas mucho el seguro, un deducible alto puede ser buena idea, sobre todo si combinas un seguro con deducible alto con una cuenta de ahorro para la salud.

6.2¿Por qué interesa una cuenta de ahorro para la salud?

Una cuenta de ahorro para la salud (en EE. UU. se conoce como HSA, Health Savings Account) combinada con un seguro de deducible alto tiene varias ventajas, sobre todo si cuentas con un buen fondo de emergencia y no usas mucho el seguro. Puedes ingresar dinero en la HSA libre de impuestos y retirarlo también libre de impuestos para pagar gastos médicos admisibles. Además, el dinero de una HSA se puede invertir y crecer año tras año sin impuestos; mientras al final se destine a gastos de salud, siempre podrás retirarlo sin pagar impuestos. Tienes una visión general de la atención médica en nuestra página La sanidad en EE. UU.; y lo que cuesta de media una póliza lo encontrarás en Prima media del seguro médico en EE. UU..

En resumen

• El deducible es la cantidad que pagas tú por servicios cubiertos no preventivos antes de que entre el seguro. Después suele aplicarse la coinsurance.
• Hay deducibles individuales y familiares, importes distintos dentro y fuera de la red y, a veces, deducibles propios para medicamentos.
• Una vez alcanzado el deducible familiar, el seguro paga por todos los miembros, también por los que aún no han llegado a su deducible individual.
• Para 2026, el máximo de gastos propios dentro de la red es de 10.600 $ por persona y 21.200 $ por familia.
• Un deducible alto compensa si vas poco al médico y tienes ahorros, sobre todo junto con una Health Savings Account.

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