Copago porcentual (coinsurance) en el seguro médico de EE. UU.

La coinsurance es un término que aparece en cualquier póliza de seguro médico de EE. UU. Se trata de tu parte de los costes de un tratamiento o atención médica una vez pagado el deducible, que normalmente se renueva cada año.

Normalmente la coinsurance se expresa como un porcentaje y está fijada en la cláusula de participación en costes de la póliza. Por lo general, asegurado y aseguradora se reparten el coste del servicio: tu seguro paga la parte cubierta del tratamiento y tú el resto.

1Lo esencial de la coinsurance, en breve

• La coinsurance son los costes que pagas de tu bolsillo después de alcanzar el deducible máximo de tu plan de seguro médico en EE. UU.
• Por lo general, el seguro asume el porcentaje mayor de cualquier servicio médicamente necesario. El resto lo pagas tú.
• Si tienes dos seguros médicos en EE. UU. y uno tiene una cláusula de coinsurance distinta, puede que puedas coordinar ambas coberturas para que se cubran más costes.
• En cuanto alcanzas tu deducible anual, solo respondes del importe de coinsurance que figura en tu póliza.
  Aquí tienes los términos y datos clave sobre el seguro médico en EE. UU..

2Reparto porcentual de la coinsurance

Por lo general, el seguro asume la mayor parte del coste (normalmente con un porcentaje más alto) de cada servicio médicamente necesario.

Los repartos habituales son 70/30 o 80/20. El seguro cubre el 70 % o el 80 % y tú el 20 % o el 30 % restante. Eso sí, estos porcentajes solo se aplican una vez cubierto el deducible.

Así, si tu factura médica asciende a 1.500 $ y tienes un deducible de 500 $, primero pagas esos 500 $. Después, la coinsurance se aplica a los 1.000 $ restantes. Con una coinsurance pactada del 20 %, pagarás en total 700 $: los 500 $ del deducible más los 200 $ de la coinsurance.

El total de 700 $ es lo que en EE. UU. se llama “out-of-pocket”, es decir, lo que pagas de tu bolsillo. Con 800 $, la aseguradora asume en este caso la mayor parte gracias a su porcentaje mayor de coinsurance.

3Tu coinsurance en la práctica

Si tienes la suerte de estar cubierto por dos seguros médicos en EE. UU. (por ejemplo, a través del seguro de tu cónyuge o pareja) y tienen cláusulas de coinsurance distintas, al presentar tu reclamación uno de los dos actúa como seguro principal. En la mayoría de los casos, la coinsurance del plan principal se aplica primero a tus gastos y la del plan secundario cubre lo que el principal no haya cubierto. Este proceso, en el que dos planes contribuyen a cubrir los costes, se llama “coordination of benefits”, es decir, coordinación de prestaciones.

El deducible se renueva y se paga cada año. Esto significa que, una vez alcanzado tu deducible anual, durante el resto del año solo pagas la parte de coinsurance que figura en tu póliza. Por cierto, no confundas la coinsurance con el "copay", un importe fijo por consulta médica o receta.

Si entiendes cómo funcionan la coinsurance, la coordinación de prestaciones y los deductibles en tu plan, puedes ahorrar dinero cada año. Es importante que leas todas las condiciones de una póliza antes de elegir un seguro médico en EE. UU. o firmar una renuncia. Aquí tienes más detalles sobre el seguro médico en EE. UU., y en nuestra página Salud en EE. UU. todo lo demás sobre la atención médica. Si tienes dudas, habla con tu agente de seguros para entender bien tus opciones.

En resumen

• La coinsurance es tu parte porcentual de los costes del tratamiento una vez pagado el deducible anual.
• Los repartos habituales son 80/20 y 70/30. El seguro asume la mayor parte.
• Ejemplo: con una factura de 1.500 $, un deducible de 500 $ y una coinsurance del 20 %, tú pagas 700 $ y el seguro 800 $.
• Con dos seguros paga primero el plan principal, y el secundario cubre lo que el principal no haya cubierto (coordination of benefits).
• No la confundas con el copay, un importe fijo por consulta médica o receta.

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