Un dollar de trop, et votre subvention à l'assurance santé disparaît

Dans le texte de loi, rien de spectaculaire. Une disposition de 2022 avait modifié deux articles du code fiscal en y insérant chaque fois la même formule : pour les années fiscales postérieures au 31 décembre 2020 et antérieures au 1 janvier 2026.

La première réduisait la part de la prime restant à la charge du foyer. La seconde supprimait le plafond de revenus au-delà duquel aucune subvention n'est versée.

Les deux mesures avaient une date d'expiration, et les deux ont expiré au changement d'année. Il n'a fallu ni nouvelle loi ni nouveau vote. Il a suffi que le Congrès ne fasse rien.

Deux effets, et le second est le plus brutal.

D'abord, la part à charge augmente pour tous les bénéficiaires. Ceux qui consacraient jusqu'ici un certain pourcentage de leurs revenus à leur prime paient désormais davantage. Cela touche des millions de foyers, à tous les niveaux de revenus ouvrant droit à subvention.

Ensuite, au-dessus du plafond, la subvention disparaît complètement. C'est la partie qui concerne les expatriés européens, car beaucoup d'entre nous se retrouvent exactement dans cette zone : trop aisés pour être aidés, trop jeunes pour l'assurance publique des seniors, sans employeur qui fournisse une assurance de groupe.

Un couple d'une cinquantaine d'années sans assurance employeur paie facilement entre 1 500 et 2 500 $ par mois sur le marché, selon l'État et le contrat. Avec subvention, c'était un chiffre désagréable. Sans subvention, c'est pour beaucoup le premier poste de dépense du foyer, devant le loyer.

Si je ne devais citer qu'un seul chiffre qui décide de la réussite d'une installation aux États-Unis, ce ne serait ni le taux d'imposition ni le loyer. Ce serait la prime d'assurance santé.

La raison est structurelle. En Europe, la santé se finance par une cotisation calculée sur le revenu. Aux États-Unis, c'est un produit dont le prix dépend de l'âge, du lieu de résidence et du contrat. Qui gagne peu ne paie pas moins : il reçoit éventuellement une subvention. Si elle disparaît, il paie le plein tarif.

C'est pourquoi l'assurance santé n'est jamais une question secondaire en Amérique. C'est la question sur laquelle les projets d'installation échouent, le plus souvent la deuxième année, quand la réalité a rattrapé le calcul.

Salariés d'une société américaine. Vous êtes les mieux lotis. Aux États-Unis, l'assurance employeur est la norme pour les postes qualifiés, l'employeur prend généralement en charge la plus grande partie de la prime, et le marché avec ses subventions ne vous concerne pas.

Indépendants et associés de petites sociétés. C'est vous que cela frappe. Si vous êtes assuré via le marché et que vos revenus dépassent le plafond, vous payez plein tarif dès cette année.

Retraités de moins de 65 ans. La situation la plus dure. La couverture publique ne commence qu'à 65 ans. Partir à 58 ans, c'est sept années à financer intégralement, précisément à l'âge où les primes sont les plus élevées.

Au-delà de 65 ans, il faut vérifier vos droits. La couverture santé publique des seniors américains suppose des durées de cotisation qu'un immigrant arrivé tard n'atteint souvent plus.

Comptez avec la prime, pas avec la subvention. Toute planification fondée sur une subvention dépend d'une décision politique. Nous venons d'en faire l'expérience.

Étudiez l'assurance de groupe via votre propre société. Si vous détenez une société de capitaux américaine et y êtes salarié, vous pouvez dans certains cas souscrire une assurance de groupe, tarifée autrement que le marché individuel. C'est l'un des rares points où le choix de la forme juridique se répercute directement sur votre niveau de vie.

Comprenez les termes avant de signer. Deductible, coinsurance, out-of-pocket maximum, réseau. Un contrat à prime basse avec 15 000 $ de franchise n'est pas une assurance au sens européen, mais une protection contre la catastrophe. Nous avons décortiqué tout cela dans Franchise, Coinsurance et HMO, PPO, POS et EPO.

Et planifiez consciemment vos revenus de l'année. C'est le conseil le plus inconfortable, mais le plus honnête. Là où existe un couperet de revenus, la planification fiscale décide en partie de quel côté vous tombez. Pour un indépendant dont les revenus sont modulables, ce n'est pas une astuce, c'est de la prévoyance normale.

Le bras de fer autour de ces subventions a été l'un des déclencheurs du blocage budgétaire de l'automne. Leur expiration n'y a pas mis fin : le débat est simplement reporté à la nouvelle année.

Personne ne sait si une prolongation rétroactive viendra. Ce qui est sûr : pour l'année en cours, le droit s'applique tel qu'il est. Miser votre couverture sur un éventuel changement de loi, c'est vous assurer auprès de la politique plutôt que d'un assureur.

La seule méthode fiable passe par les marketplaces officielles des États, avec des données réelles : votre âge, celui de votre conjoint et de vos enfants, le code postal de votre destination et le revenu estimé de votre foyer pour l'année à venir.

Deux choses surprennent presque toujours les Européens. D'abord, la prime dépend énormément de l'âge : entre 45 et 60 ans, le même contrat coûte souvent deux à trois fois plus cher. Ensuite, elle dépend du lieu : le même foyer paie nettement plus dans un État que dans un autre, et les régions diffèrent aussi au sein d'un même État.

Autrement dit : choisir où vivre en Amérique, c'est aussi choisir ses frais de santé. Si vous êtes flexible, comparez les primes de vos villes favorites avant de trancher. L'écart peut dépasser celui des loyers.

L'assurance voyage comme solution durable. Les assurances santé internationales pour expatriés sont attractives tant que l'on est jeune et en bonne santé. Mais elles ne satisfont généralement pas aux exigences américaines, et elles résilient ou augmentent leurs tarifs quand les choses deviennent sérieuses. Pour un séjour temporaire, elles peuvent convenir. Pour une installation, presque jamais.

Renoncer à la prévention pour éviter la franchise. C'est le piège le plus silencieux et le plus coûteux. Avec une franchise élevée, on repousse les examens, car chacun coûte. Les diagnostics arrivent plus tard et les traitements coûtent plus cher. C'est pourquoi les contrats américains prévoient généralement des actes de prévention sans franchise. Encore faut-il savoir lesquels, et les utiliser.

Prenez un couple de 54 et 52 ans, deux enfants, indépendants, installé dans une ville moyenne du Texas. Une bonne offre familiale sur le marché atteint vite 1 800 à 2 200 $ de prime mensuelle, plus une franchise familiale de quelques milliers de dollars et un plafond annuel de dépenses qui, selon le contrat, dépasse les dix mille.

En calcul réaliste, une année sans incident représente environ 25 000 $. Une année avec une maladie grave, plutôt 35 000 $. C'est ce chiffre qui doit figurer dans une planification honnête, et il ne dépend pas de la santé de votre activité.

En face, il y a l'allègement fiscal. Un couple de ce profil ne paie aucun impôt sur le revenu d'État au Texas et, au niveau fédéral, selon le bénéfice, reste souvent nettement sous la charge globale européenne d'impôt et de cotisations sociales. Pour beaucoup d'indépendants, cela s'équilibre, pour certains, c'est même plus avantageux.

Mais cela ne s'équilibre que si l'on écrit les deux colonnes. Comparer uniquement les taux d'imposition mène à un résultat faux, et systématiquement en faveur de l'Amérique.

Aux États-Unis, la santé n'est pas un droit social, c'est un contrat. Un contrat se négocie, se compare et s'optimise, mais il faut le signer, le lire et le payer.

Qui l'accepte accède dans ce pays à une médecine qui, le jour où l'on en a besoin, laisse admiratif. Qui espère que tout s'arrangera d'une manière ou d'une autre, comme chez soi, vit la plus dure déception que ce pays réserve.

On peut trouver ce système cruel. Beaucoup d'Américains le pensent aussi, et le débat à son sujet est l'un des plus âpres du pays.

Mais il faut aussi connaître l'autre versant. Quand on y a accès, la médecine aux États-Unis est exceptionnelle : des délais d'attente courts, des équipements modernes, des spécialistes sans passer par une chaîne d'orientation, des traitements qui n'arrivent en Europe que des années plus tard.

Le marché que propose ce pays n'est donc pas une médecine médiocre contre des impôts faibles. C'est une médecine excellente contre un risque financier que vous portez vous-même. Si vous intégrez ce risque dans vos calculs, vous pouvez très bien vivre ici. Si vous l'ignorez, vous prenez un pari qui, le jour où il se passe quelque chose, peut mettre votre existence en jeu.

Vous voulez chiffrer votre couverture avant le départ ? Parlez-en à Mount Bonnell Advisors à Austin, au Texas. Vous trouverez la vue d'ensemble du système dans Système de santé et assurance maladie aux États-Unis, et le volet des coûts dans Assurance maladie et système de santé.

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