Un dólar de más y te quedas sin ayuda para el seguro médico

En el texto legal parece poca cosa. Una norma de 2022 modificó dos disposiciones del código tributario e introdujo en ambas la misma fórmula: para los ejercicios fiscales posteriores al 31 de diciembre de 2020 y anteriores al 1 de enero de 2026.

La primera reducía la parte de la prima que paga cada hogar. La segunda eliminaba el tope de ingresos por encima del cual no hay ninguna ayuda.

Las dos tenían fecha de caducidad y las dos expiraron con el cambio de año. No hizo falta ninguna ley nueva ni ninguna votación. Bastó con que el Congreso no hiciera nada.

Dos efectos, y el segundo es el más brutal.

Primero, sube la aportación propia de todos los beneficiarios. Quien hasta ahora destinaba un porcentaje concreto de sus ingresos a la prima, ahora destina más. Afecta a millones de hogares y a todos los tramos de ingresos con derecho a ayuda.

Segundo, por encima del límite la ayuda desaparece por completo. Esta es la parte que importa a los europeos que emigran, porque muchos acabamos justo ahí: demasiado acomodados para recibir apoyo, demasiado jóvenes para el seguro público de mayores y sin una empresa que ofrezca un seguro colectivo.

Un matrimonio de cincuenta y tantos sin seguro de empresa paga en el mercado fácilmente entre 1.500 $ y 2.500 $ al mes, según el estado y la póliza. Con ayuda era una cifra incómoda. Sin ayuda, para muchos es el mayor gasto del hogar, más que el alquiler.

Si pudiera elegir una sola cifra que decide si una mudanza a Estados Unidos sale bien, no sería el tipo impositivo ni el alquiler. Sería la prima del seguro médico.

La razón es estructural. En gran parte de Europa, la sanidad se financia con cotizaciones ligadas a los ingresos. En Estados Unidos es un producto cuyo precio depende de la edad, del lugar de residencia y de la póliza. Quien gana poco no paga menos; como mucho recibe una ayuda. Si la pierde, paga el precio completo.

Por eso, en Estados Unidos el seguro médico nunca es una cuestión secundaria. Es la cuestión en la que fracasan los planes de mudanza, y casi siempre en el segundo año, cuando la realidad alcanza a los números.

Empleados de una sociedad estadounidense. Sois los mejor parados. En Estados Unidos, el seguro de empresa es lo normal en los puestos cualificados, la empresa suele pagar la mayor parte de la prima y el mercado con sus ayudas no os afecta.

Autónomos y socios de pequeñas sociedades. Sois el grupo afectado. Si estáis asegurados a través del mercado y vuestros ingresos superan el límite, desde este año pagáis el precio completo.

Jubilados menores de 65. El caso más duro. La cobertura pública no llega hasta los 65. Quien emigra a los 58 tiene que costearse siete años completos, justo en la etapa en la que las primas son más altas.

Si tienes más de 65, revisa tus derechos. La cobertura sanitaria pública de mayores en EE. UU. exige periodos de cotización que un inmigrante que llega tarde a menudo ya no alcanza.

Calcula con la prima, no con la ayuda. Cualquier plan basado en una ayuda depende de una decisión política. Es justo lo que acabamos de vivir.

Estudia el seguro colectivo a través de tu propia sociedad. Si tienes una sociedad de capital estadounidense y trabajas en ella como empleado, en algunos casos puedes contratar un seguro colectivo con un cálculo distinto al del mercado individual. Es uno de los pocos puntos en los que la forma jurídica repercute directamente en tu coste de vida.

Entiende los conceptos antes de firmar. Deductible, coinsurance, out-of-pocket maximum, red. Una póliza con prima baja y 15.000 $ de franquicia no es un seguro en el sentido europeo, sino una protección contra catástrofes. Lo hemos desmenuzado en franquicia, en coinsurance y en HMO, PPO, POS y EPO.

Y planifica conscientemente los ingresos del año. Es el consejo más incómodo, pero el más honesto. Donde existe un corte de ingresos tan brusco, la planificación fiscal influye en el lado en el que caes. Para autónomos con ingresos que se pueden organizar, no es un truco, sino previsión normal.

La pelea por estas ayudas fue uno de los detonantes del cierre presupuestario de otoño. No ha terminado con su expiración: solo se ha trasladado a un nuevo año.

Nadie sabe si llegará una prórroga retroactiva. Lo que sí sabes: para este año rige la ley tal como está. Quien basa su seguro en un posible cambio legislativo futuro se está asegurando con la política, no con una aseguradora.

La única vía fiable son los mercados oficiales de cada estado, y con datos reales: tu edad, la de tu pareja, la de tus hijos, el código postal de tu destino y los ingresos estimados del hogar para el año siguiente.

Hay dos cosas que casi siempre sorprenden a los europeos. Primera: la prima depende muchísimo de la edad. Entre alguien de cuarenta y cinco y alguien de sesenta, en la misma póliza, suele haber un factor de dos a tres. Segunda: depende del lugar. El mismo hogar paga bastante más en un estado que en otro, y dentro de un mismo estado hay diferencias entre regiones.

Es decir: dónde vives en Estados Unidos también es una cuestión de gasto sanitario. Si tienes flexibilidad, compara las primas de los lugares que barajas antes de decidir. La diferencia puede ser mayor que la del alquiler.

El seguro de viaje como solución permanente. Los seguros médicos internacionales para expatriados tienen precios atractivos mientras eres joven y estás sano. Pero por lo general no cumplen los requisitos estadounidenses, y se cancelan o se encarecen cuando la cosa se pone seria. Para una estancia temporal pueden servir. Para una mudanza, casi nunca.

Renunciar a la prevención para evitar el copago. Es la trampa más silenciosa y más cara. Con una póliza de franquicia alta, aplazas revisiones porque cada una cuesta dinero. Los diagnósticos llegan tarde y los tratamientos salen más caros. Por eso las pólizas estadounidenses suelen incluir servicios preventivos sin franquicia. Solo hay que saber cuáles son y usarlos.

Pongamos un matrimonio de 54 y 52 años, dos hijos, autónomos, con destino una ciudad mediana de Texas. Una buena póliza familiar en el mercado ronda fácilmente los 1.800 $ a 2.200 $ de prima mensual, más una franquicia familiar de unos pocos miles de dólares y un gasto máximo anual que, según la póliza, llega a cinco cifras.

Haciendo números realistas, eso supone unos 25.000 $ en un año sin incidencias. En un año con una enfermedad grave, más bien 35.000 $. Esa es la cifra que debe figurar en una planificación honesta de la mudanza, y no depende de lo bien que vaya el negocio.

En el otro platillo está el ahorro fiscal. Una pareja con este perfil no paga impuesto estatal sobre la renta en Texas y, a nivel federal, según el beneficio, queda claramente por debajo de la carga total habitual en Europa entre impuesto sobre la renta y cotizaciones sociales. Para muchos autónomos se compensa, y para algunos, con creces.

Pero solo se compensa si pones por escrito los dos lados. Quien solo compara el tipo impositivo llega a un resultado equivocado, y siempre a favor de Estados Unidos.

En Estados Unidos, la salud no es un derecho social, sino un contrato. Los contratos se pueden negociar, comparar y optimizar, pero hay que firmarlos, leerlos y pagarlos.

Quien lo acepta tiene acceso en este país a una medicina que, cuando de verdad hace falta, te deja asombrado. Quien espera que todo se arregle solo, como en casa, se lleva la decepción más dura que este país puede dar.

Puedes pensar que este sistema es cruel. Muchos estadounidenses también lo piensan, y el debate sobre ello es uno de los más amargos del país.

Pero conviene conocer también la otra cara. La atención médica en Estados Unidos, cuando tienes acceso a ella, es extraordinaria: esperas cortas, equipos modernos, especialistas sin cadena de derivaciones y tratamientos que a Europa llegan años después.

Así que el trato que ofrece este país no es mala medicina a cambio de impuestos bajos. Es medicina excelente a cambio de un riesgo financiero que asumes tú. Quien tiene ese riesgo en cuenta puede vivir aquí muy bien. Quien lo ignora se juega algo que, llegado el caso, puede ser existencial.

Si quieres hacer números con tu cobertura antes de mudarte, habla con Mount Bonnell Advisors en Austin, Texas. Tienes una visión general del sistema en Sanidad y seguro médico en EE. UU. y la parte de costes en Seguro médico y sanidad.

Consulta y puesta en marcha

Si quieres ver qué significa esto en tu situación personal, lo mejor es que reserves una consulta.