Assicurazione sanitaria negli USA per età: dai figli a Medicare

Chi arriva dall'Italia o dalla Svizzera conosce un'assicurazione sanitaria finanziata in base al reddito o con un premio pro capite simile per tutti gli adulti. Negli USA la logica è un'altra: il premio dipende dalla tua età, da dove vivi e dal fatto che tu fumi o no. Chi arriva a 35 anni con due bambini piccoli fa conti molto diversi da una coppia di 58 anni, e chi arriva a 66 li fa diversi ancora, perché entra in gioco Medicare, oppure no. Questa guida passa in rassegna le fasi della vita una dopo l'altra. Come funzionano deductible, coinsurance e network lo spieghiamo nelle nostre pagine sul sistema sanitario USA; qui vediamo cosa cambiano la tua età e il tuo status di soggiorno nel conto finale.

1L'età fa il prezzo

Dalla riforma sanitaria, per le polizze individuali e familiari le compagnie americane possono calcolare il premio su cinque fattori soltanto: età, luogo di residenza, consumo di tabacco, livello della polizza e presenza di coniuge o figli assicurati. Stato di salute, malattie pregresse e sesso non contano, e le malattie pregresse sono coperte dal primo giorno (HealthCare.gov, How insurance companies set health premiums). Per chi arriva con una malattia cronica è un'ottima notizia: nessuno ti chiede la cartella clinica prima di venderti una polizza.

La cattiva notizia sta nel primo punto. Chi è più anziano può pagare fino al triplo di un giovane; i fumatori fino al 50 per cento in più (45 CFR 147.102). L'andamento della curva lo fissa il governo federale con un modello standard, valido in tutti gli Stati senza una curva propria. La tabella mostra i fattori: un cinquantenne (50 anni) paga quasi il doppio di un ventunenne (21), chi ha 64 anni esattamente il triplo. In mezzo il premio sale ogni anno, e dalla metà dei quarant'anni molto più in fretta.

Fa eccezione New York. Lì la legge impone il community rating: tutti gli assicurati di una polizza pagano lo stesso premio, a prescindere da età, sesso, salute, tabacco o professione (New York Insurance Law § 4317). Con la stessa polizza, chi ha 60 anni paga quanto chi ne ha 25. Il livello assoluto dei premi dipende, lì come ovunque, da regione e polizza.

2Green card o visto: chi riceve i sussidi

Se puoi assicurarti sul Marketplace pubblico dipende dal tuo status di soggiorno, ma le regole sono generose: oltre ai titolari di green card sono considerate legalmente presenti anche le persone con un visto non immigrante valido, quindi E-2, L-1, H-1B e simili (HealthCare.gov, Immigration status to qualify for the Marketplace). Chi arriva con un visto da imprenditore può quindi assicurarsi sul Marketplace.

Ricevere sussidi è un'altra storia. Dal 1 gennaio 2027, dopo una modifica di legge, il credito d'imposta sul premio e le riduzioni sulle franchigie spettano solo ai titolari di green card, agli arrivati da Cuba e Haiti e ai migranti degli Stati del Pacifico associati agli USA. Tutti gli altri possono continuare ad assicurarsi, ma senza sussidio (HealthCare.gov, Coverage for lawfully present immigrants). Per una famiglia con E-2 o L-1 significa: metti in conto il prezzo pieno della polizza.

Anche con la green card il sussidio spetta solo con un reddito familiare tra il 100 e il 400 per cento della soglia di povertà. Per orientarti: il 400 per cento della soglia di povertà 2026 corrisponde a 63.840 $ per una persona e 132.000 $ per un nucleo di quattro persone (Department of Health and Human Services, Poverty Guidelines 2026). Chi supera la soglia paga il prezzo pieno. Perché questa soglia è un gradino e non una rampa lo spieghiamo nell'articolo sul precipizio del 400 per cento.

Lo status di soggiorno quindi non è solo una questione di visto, ma anche di costo della vita. Quale visto fa per te e quale strada porta alla green card lo trovi nella guida Green card per imprenditori.

3Famiglia e figli

Sul Marketplace un premio familiare non è un forfait, ma la somma dei premi di tutti i membri della famiglia. Dei figli sotto i 21 anni contano al massimo i tre più grandi; dal quarto in poi sono assicurati gratis (45 CFR 147.102). Nel modello federale i bambini fino a 14 anni hanno un fattore di 0,765, cioè poco più di tre quarti del premio di un 21enne. Per i genitori vale il loro fattore età.

Di regola i figli possono restare assicurati con i genitori fino al 26° compleanno; con le polizze aziendali anche se si sposano, vanno a vivere da soli o non contano più come figli a carico ai fini fiscali. In una polizza del Marketplace restano fino al 31 dicembre dell'anno in cui compiono 26 anni (HealthCare.gov, How to get or stay on a parent's plan).

3.1CHIP per i bambini

Per le famiglie con redditi più bassi esistono Medicaid e il programma per bambini CHIP. In linea di principio sono aperti ai titolari di green card, di solito dopo un'attesa di cinque anni. Gli Stati possono eliminare l'attesa per bambini e donne incinte legalmente presenti nel Paese (HealthCare.gov). Texas, Florida, California e New York ammettono in CHIP i bambini legalmente presenti; California e New York ammettono tramite Medicaid anche le donne incinte (Medicaid.gov, aggiornato al 2 aprile 2026). Se il reddito della tua famiglia rientra nei limiti lo decide lo Stato. Prima di fare domanda, chiarisci con il tuo immigration attorney se l'uso di programmi pubblici può pesare sul tuo percorso verso la green card.

4Dai 50 anni: gli anni cari prima di Medicare

La fase tra i 50 e i 65 anni è la più cara del sistema americano. Il premio sale ogni anno con il fattore età, da 1,786 a 50 anni fino a 3,000 a 64 anni, cioè di circa due terzi in 14 anni, a parità di polizza e regione. Medicare scatta solo a 65 anni, e solo alle condizioni spiegate nella prossima sezione. Chi si trasferisce a 55 anni deve quindi finanziarsi dieci anni sul mercato libero, senza datore di lavoro e con un visto senza sussidio.

Due regole ti aiutano con i tempi. Chi si trasferisce negli USA dall'estero ha diritto a un periodo di iscrizione speciale: il trasloco dà diritto, e la prova di copertura precedente normalmente richiesta si considera soddisfatta se nei 60 giorni precedenti hai vissuto all'estero. Per scegliere la polizza hai di regola 60 giorni dal trasloco (45 CFR 155.420). Al di fuori di questo, entri in una polizza del Marketplace solo nel periodo di iscrizione annuale; tramite HealthCare.gov, come in Texas e Florida, va dal 1 novembre al 15 gennaio (HealthCare.gov).

Se sei assunto tramite una tua società USA o lavori per un'azienda americana, valuta anche la polizza collettiva del datore di lavoro, che segue regole proprie. Alcuni coprono i primi mesi con un'assicurazione sanitaria internazionale. Prima di sottoscriverla, verifica che valga come copertura completa secondo il tuo Stato; in California da questo dipende se paghi una sanzione con la dichiarazione dei redditi (Franchise Tax Board).

5Pensionati e Medicare

Medicare è l'assicurazione sanitaria pubblica per chi ha almeno 65 anni. Non è un regalo per chiunque invecchi negli USA. La Parte A, che copre le prestazioni ospedaliere, è gratuita per chi, personalmente o tramite il coniuge, ha maturato almeno 40 trimestri di contributi alla previdenza sociale americana, cioè circa dieci anni di lavoro negli USA; è il caso di circa il 99 percento degli assicurati (CMS). La Deutsche Rentenversicherung, l'ente pensionistico tedesco, lo spiega così ai suoi assicurati: chi vive negli USA, ha 65 anni e riceve una pensione della previdenza sociale americana SSA è coperto gratuitamente per i ricoveri ospedalieri e può aggiungere la Parte B pagando un contributo (Deutsche Rentenversicherung, Arbeit und Rente in Deutschland und in den USA, 5ª edizione 8/2024). Se i tuoi periodi di lavoro negli USA bastano, fattelo confermare dalla SSA.

Chi non ha i trimestri può acquistare Medicare. La legge però consente l'acquisto della Parte A e l'iscrizione alla Parte B solo a cittadini USA e titolari di green card che hanno vissuto negli USA senza interruzioni nei cinque anni prima dell'iscrizione (42 CFR 406.20 e 407.10). Chi vive negli USA con un visto non entra in Medicare per questa via.

Quanto costa l'acquisto lo mostra la tabella: nel 2026 la Parte A costa 311 $ al mese con 30-39 trimestri e 565 $ con meno, la Parte B 202,90 $. A questo si aggiungono le franchigie, per esempio 1.736 $ per ricovero e 283 $ l'anno per la Parte B (CMS). E Medicare non copre tutto: franchigie e ticket restano a tuo carico.

5.1Le scadenze

Puoi iscriverti in una finestra di sette mesi: i tre mesi prima del mese del tuo 65° compleanno, il mese stesso e i tre mesi successivi. Chi la perde e non ha un periodo di iscrizione speciale paga per la Parte B una maggiorazione del 10 per cento per ogni periodo pieno di dodici mesi in cui avrebbe potuto iscriversi, e la paga finché ha la Parte B. Chi deve acquistare la Parte A e arriva tardi paga il 10 per cento in più, per il doppio degli anni in cui ha atteso (Medicare.gov).

L'accordo di sicurezza sociale del tuo Paese con gli Stati Uniti

Italia. L'accordo tra Italia e Stati Uniti è stato concluso il 23 maggio 1973, ratificato con la Legge n. 86 del 24 febbraio 1975 ed è in vigore dal 1° novembre 1978. L'accordo aggiuntivo del 17 aprile 1984 (Legge n. 609 del 14 ottobre 1985), in vigore dal 1° gennaio 1986, non ha modificato le regole su copertura e contributi. I punti principali:

• Regola generale: il lavoro è coperto solo dal sistema del Paese in cui viene svolto.
• Distacco: a differenza della maggior parte degli accordi statunitensi, l'eccezione principale si basa sulla cittadinanza e vale sia per i dipendenti sia per gli autonomi. Se sei cittadino italiano e lavori negli Stati Uniti per un datore di lavoro italiano, o per un'impresa controllata da una società italiana, resti coperto dalla previdenza italiana, senza un limite di tempo previsto dal testo.
• Scelta del sistema: se sei cittadino italiano o hai la doppia cittadinanza italiana e statunitense e rientreresti in entrambi i sistemi, devi sceglierne uno entro i 3 mesi successivi al mese in cui inizi a lavorare. La scelta si fa chiedendo il certificato di copertura al Paese prescelto; se non scegli in tempo e versi a entrambi i sistemi o a nessuno dei due, sei coperto dall'Italia.
• Autonomi: se sei un lavoratore autonomo di cittadinanza italiana, lavori negli Stati Uniti e vi risiedi, sei assegnato alla copertura statunitense.
• Certificato di copertura: per esentarti dai contributi alla Social Security statunitense, il tuo datore di lavoro in Italia richiede il modulo IT/USA 4 alla sede provinciale INPS competente per la sede del datore di lavoro.
• Totalizzazione: i periodi si sommano. Con almeno sei trimestri di copertura statunitense, la SSA può conteggiare i periodi italiani (un trimestre statunitense ogni 13 settimane di contribuzione italiana, al massimo quattro all'anno) per una prestazione statunitense parziale. Secondo l'INPS, la prestazione italiana in totalizzazione richiede almeno 52 settimane di contributi italiani e quella statunitense almeno 78 settimane; i periodi maturati in Paesi terzi non si possono aggiungere.

Svizzera. L'accordo vigente tra Svizzera e Stati Uniti è stato firmato a Berna il 3 dicembre 2012 ed è in vigore dal 1° agosto 2014, in sostituzione del precedente accordo in vigore dal 1° novembre 1980; l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali elenca convenzione e accordo amministrativo a partire da quella data. I punti principali:

• Distacco: se il tuo datore di lavoro, con sede in uno dei due Stati, ti invia nell'altro per un periodo che non si prevede superi i 5 anni, resti soggetto solo all'assicurazione obbligatoria del primo Stato (articolo 7, paragrafo 2). Le autorità competenti possono concordare un'eccezione o una proroga dei 5 anni (articolo 12).
• Familiari: il coniuge e i figli che vivono con te durante il distacco e che non svolgono un'attività lucrativa restano nello stesso sistema (articolo 11).
• Autonomi: se lavori in proprio, sei coperto solo dallo Stato in cui risiedi (articolo 7, paragrafo 4).
• Certificato di copertura: il tuo datore di lavoro in Svizzera richiede il modulo CH/USA 10 alla cassa di compensazione che riscuote i contributi svizzeri.
• Totalizzazione: i periodi svizzeri si sommano a quelli statunitensi solo per la rendita d'invalidità svizzera e solo se raggiungono almeno un anno; l'importo si calcola comunque sui soli periodi svizzeri.
• Pagamento all'estero: le prestazioni di uno Stato sono versate ai cittadini dell'altro che vivono in un Paese terzo alle stesse condizioni previste per i propri cittadini residenti in quel Paese (articolo 5).

Paese per paese, con tutte le fonti: Il fisco del tuo paese

Fonti

1. SSA POMS RS 02001.050, Effective Date of the U.S. - Italian Agreement and Effect on Coverage (03/22/2021)
2. INPS, Sicurezza sociale internazionale: Accordo bilaterale con gli Stati Uniti d'America
3. SSA POMS RS 02001.060, General Coverage Rule for Employment - U.S. - Italian Agreement (09/14/2022)
4. SSA POMS RS 02001.065, Nationality Rule in the U.S. - Italian Agreement (09/14/2022)
5. SSA POMS RS 02001.070, Election of Coverage - Italians and Dual Nationals (09/14/2022)
6. SSA, Totalization Agreement with Italy (pamphlet page; web.archive.org snapshot of 3 Sep 2026)
7. SSA POMS GN 01705.120, U.S. Totalization Benefits under the U.S. - Italian Agreement
8. SSA, Agreement text: US-Switzerland social security agreement of 3 December 2012 (web.archive.org snapshot of 13 May 2026)
9. OFAS, Liste des conventions de sécurité sociale (état au 1er janvier 2026)
10. SSA, Totalization Agreement with Switzerland (pamphlet; web.archive.org snapshot of 17 Jun 2026)

7I quattro Stati più scelti a confronto

Texas e Florida usano il marketplace federale, HealthCare.gov. La California ha un marketplace proprio, Covered California: lì le iscrizioni per il 2027 vanno dal 1 novembre al 31 gennaio (Covered California). Dal 2020 la California impone anche l'obbligo di assicurazione sanitaria: chi resta senza copertura e senza esenzione paga una sanzione con la dichiarazione dei redditi statale, per il 2025 almeno 950 $ per adulto e 475 $ per figlio oppure il 2,5 per cento del reddito oltre la soglia di dichiarazione, a seconda di quale importo sia più alto (Franchise Tax Board). Anche New York ha un marketplace proprio, NY State of Health, e non applica alcun fattore età.

Lo Stato giusto per te non lo decide solo l'assicurazione sanitaria, ma va messa nel conto insieme a tasse, scuole e costo della vita. Approfondisci nella guida Quale Stato fa per te.

8L'ordine giusto per decidere

• Chiarisci prima il tuo status di soggiorno: da lì dipendono sussidi, Medicare e programmi per i figli.
• Calcola il premio con l'età di tutti i familiari nell'anno del trasferimento e negli anni successivi, non con l'età di oggi.
• Scegli la data del trasferimento in modo da sfruttare il periodo di iscrizione speciale di 60 giorni, oppure copri il tempo fino al prossimo periodo di iscrizione.
• Disdici l'assicurazione di casa solo quando la copertura negli USA è attiva, e chiedi se puoi mantenere un diritto di rientro.
• Dai 63 anni pianifica l'iscrizione a Medicare: status, trimestri contributivi, i sette mesi intorno al 65° compleanno.

Cos'altro sbrigare nei primi 90 giorni lo trovi nella checklist Arrivare negli USA, e come trovare un medico compatibile con il tuo piano nella guida Trovare medico e dentista.

In sintesi

• Negli USA il premio dipende solo da età, luogo di residenza, tabacco, livello del piano e dall'eventuale copertura della famiglia. La salute non conta, l'età invece fino al triplo; solo a New York tutti pagano lo stesso premio.
• Dal 1 gennaio 2027 i sussidi del marketplace spettano solo ai titolari di green card e a pochi altri gruppi. Con E-2, L-1 o H-1B puoi assicurarti, ma paghi il prezzo pieno.
• Per le famiglie contano al massimo i tre figli più grandi sotto i 21 anni, e i figli restano assicurati con i genitori fino a 26 anni. Texas, Florida, California e New York ammettono al CHIP i minori con soggiorno regolare, in base al reddito.
• Medicare scatta a 65 anni: Parte A senza premio con 40 trimestri nella previdenza sociale USA, altrimenti acquistabile da cittadini USA e titolari di green card dopo cinque anni di residenza ininterrotta. Nel 2026 la Parte A costa allora fino a 565 $ al mese, la Parte B 202,90 $.

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